113年新竹縣政府育兒指導服務申請表(民眾申請版)
申請須知:
服務對象：育有6歲以下兒童之家庭
服務費用：全程免費
服務範圍：新竹縣
服務時間：每次服務時間為30分鐘至60分鐘，週一至週日上午8點至晚上8點。
指導單位：衛生福利部社會及家庭署
主辦單位：新竹縣政府
承辦人:  社會處兒少及家庭支持科 張社工
電話: 03-5518101分機3259
信箱:20062165@hchg.gov.tw

註:
1.申請完成後，若成功受理會以電子郵件通知，並靜候電話通知，尚若表單填寫完成3個工作天內未收到mail或是來電，請撥打承辦人電話洽詢，謝謝。
2.申請表單內容資料皆為育兒指導服務方案使用，不另作他用，請放心填寫。



Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
申請日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
申請人姓名 *
您與幼兒的關係 *
主要照顧小朋友的人是誰? *
連絡電話 *
到府服務地址 *
家庭狀況---您的家庭符合下列哪些條件?(可複選) *
幼兒姓名 *
幼兒出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
性別 *
發展情形 *
Required
實足年齡 *
您需要的育兒指導服務有哪些?(請勾選)   ---  親職示範
您需要的育兒指導服務有哪些?(請勾選)---餐點預備
您需要的育兒指導服務有哪些?(請勾選)---家務指導 *
Required
您需要的育兒指導服務有哪些?(請勾選)---親職諮詢
您方便配合家庭訪視的時間(可複選) *
Required
希望服務時間:早上8點至晚上8點皆為服務時間 。 (可分時段填寫例如: 9點~10點、13點~15點) *
如何得知此服務方案資訊?例如:醫療單位、親友、、、等 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms