SOUL Анкета донора
Данная анкета заполняется непосредственно донором перед вступлением в программу. Полноту и правильность ответов донор гарантирует
Внимание! Анкета содержит обязательные по требованию законодательства вопросы.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ваше ФИО *
Ваш телефон *
город жительства *
Год рождения *
национальность *
группа крови *
рост *
вес *
волосы *
цвет волос *
глаза *
разрез глаз *
цвет глаз *
нос *
форма носа *
размер обуви *
размер одежды *
размер бюстгалтера *
курите? *
Required
употребляете алкоголь? *
Required
наследственные заболевания у вас и родственников? *
образование *
образование. профессия *
кем работаете? *
есть вредные или опасные производственные факторы? *
любимый цвет *
любимые имена *
ваши привычки *
ваши сильные стороны *
вы никогда не простите: *
ваша заветная мечта *
ваши увлечения *
сколько у вас своих детей? *
пол детей *
цвет глаз детей *
у вас есть братья и/или сестры? расскажите о них:  цвет глаз, волос, кем работают
можем показывать ваше ДЕТСКОЕ фото пациентам клиник и размещать его на нашем сайте? *
можем показывать ваше ВЗРОСЛОЕ фото пациентам клиник и размещать его на нашем сайте?
*
Вы были уже в программе донорства?  *
Сколько клеток брали в прошлых программах? *
У вас есть анализ кариотипа на руках? *
Какое вознаграждение за программу хотели бы получить? *
Я правильно ответил(а) на все вопросы анкеты и полностью осознала(а) значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного, которому потребуется моя помощь.Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report