JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
【お申し込みフォーム】反射の統合ワーク
主催：ヒーリングルーム中今
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
ふりがな
*
Your answer
性別
*
女性
男性
連絡先(携帯電話番号など当日の緊急連絡用)
*
Your answer
ご希望日時：受付日のなかから第3希望までご記入ください。
*
Your answer
セッション時間を選択してください
*
60分（説明など＋施術、合わせての時間）
90分（説明など＋施術、合わせての時間）
120分（説明など＋施術、合わせての時間）
LINEお友だち限定2枠 360分（説明など＋施術、合わせての時間）
お支払い方法を選択してください（ヒーリングルーム中今のご利用が初めての方は①か②を選択してください／高松出張セッションの方は④を選択してください）
*
①ヒーリングルーム中今の利用は初めてなので銀行振込（料金＋お振込手数料のご負担）で事前に支払う
②ヒーリングルーム中今の利用は初めてなのでPaypal（料金＋4%の手数料）で事前に支払う
③これまでにヒーリングルーム中今を利用したことがあり当日現金で支払う
ご注意事項：精神疾病がある方や精神科などで精神的・心理的な治療中の方、精神的・心理的な作用のある薬を服用中の方、過去1年以内にそうしたことがおありの方にはお受けいただけない場合があります。必ず事前にお申し出ください。
*
確認しました。該当しません。
確認しました。該当する点や気になる点があるので下に記載します。
上のご注意事項に該当する方や気になる点がある方はご記入ください
Your answer
その他：ご連絡事項があればご自由にご記入ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
