РЕПРОДУКТИВНЕ ЗДОРОВ'Я
Це дослідження проводиться ДУ "Інститут громадського здоров'я ім.О.М.Марзєєва" Національної академії медичних наук. Дослідження схвалене протоколом комітету біоетики. Дані, отримані під час дослідження є строго конфіденційними і зберігатимуться в ДУ "Інститут громадського здоров'я ім.О.М.Марзєєва". Дані не будуть використані і опубліковані будь-де, окрім наукових звітів після статистичного аналізу без будь-яких особистих характеристик респондентів. Дані не передаються третім особам.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Інформована згода *

Загальні відомості

Заповніть, будь ласка, поля анкети щодо віку, місця народження та місця проживання до війни. Вкажіть, будь ласка, також індекс місця проживання або район проживання, якщо ви проживаєте у великому місті. Ці дані необхідні нам для врахування екологічного фактору і/або інтенсивності бойових дій
Місце народження (населений пункт, район, область) *
Скільки вам повних років?
Сімейний стан *
Виберіть декілька відповідей, якщо потрібно
Required
У якій країні ви зараз проживаєте? *
Місце проживання до війни (населений пункт, район, область) *
Вкажіть, будь ласка, ваш індекс або район, якщо ви проживаєте у великому місті
Тривалість проживання за довоєнною адресою (у роках)
Як оцінюєте екологічну ситуацію в місці проживання до війни?
Виберіть одну відповідь
добра
задовільна
погана
Clear selection
Які чинники її погіршують на вашу думку?
Можете вибрати декілька відповідей
Ви переїжджали зі свого населеного пункту у зв'язку з воєнними діями?
Clear selection
Якщо ви переїжджали, чи повернулися на довоєнне місце проживання?
Clear selection
Під час війни ви були свідком чи учасником таких подій як:
Чи маєте ви за потреби доступ до медичної допомоги?
Clear selection
Чи можете собі дозволити придбати необхідні ліки?
Clear selection
Як би охарактеризували зміну ваших доходів тепер у порівнянні з довоєнним періодом за шкалою від 1 до 5
Clear selection
Робота/навчання
Ви працюєте/навчаєтесь:
Clear selection
Чи займаєтесь волонтерством?
Clear selection
Ваша освіта
Clear selection
Ваша професійна діяльність/навчання включає переважно:
Clear selection
Стаж  за останнім місцем роботи (років)
Чи був контакт з профшкідливістю?
Виберіть одну відповідь
ні
1 рік і менше
2-5 років
5-10 років
більше 10 років
Clear selection
З яким чинником профшкідливості був контакт?
Можете вибрати декілька чинників
Висока температура
Вібрація
Шум
Пестициди
Електромагнітне випромінення
Іонізуюче випромінювання
Ртуть, свинець
Інші хімічні речовини
Харчування
Поставте галочку, якщо ви до війни споживали на день щонайменше:
Можете вибрати декілька відповідей
200-300 грамів фруктів
290-430 грамів овочів
100-150 грамів цільнозернових продуктів
1-2 порції молочних продуктів
насіння і горіхи
Якщо споживаєте щодня щось із перечисленого, поставте галочку:
Можете вибрати декілька відповідей
газовані напої
солодощі
ковбасні вироби, тощо
Вкажіть переважне походження овочів та фруктів, які Ви споживали до війни:
Можете вибрати декілька відповідей
присадибна ділянка
ринок
супермаркет
Чи звертаєте Ви увагу на вміст хімічних речовин, в продуктах харчування?
Clear selection
Чи зрозумілі Вам терміни та хімічні найменування, які вказані на пакуванні продуктів харчування?
Clear selection
Чи споживали Ви хоча б раз на тиждень рибу чи морепродукти до війни?
Clear selection
Як би ви оцінили зміни якості харчування порівняно з довоєнним періодом?
Clear selection
Здоров'я та звички
Ваша вага (кг)
Ваш зріст (см)
Наявність алергії
Clear selection
Якщо так, то вкажіть, будь ласка, на що
Перенесені інфекційні захворювання
Можна вибрати декілька відповідей
Червінка
Кір
Паротит (свинка)
Туберкульоз
COVID-19
Чи є у вас хронічні захворювання?
Clear selection
Поставте галочку, якщо вам або вашим  родичам ставили такий діагноз як гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ішемічна хвороба, ожиріння. 
Якщо не маєте такої інформації, то відмітьте поле "Не знаю". 
Якщо вам чи вашим родичам не ставили такі діагнози, то залиште поля незаповненими.
Якщо ви заповнюєте анкету зі смартфону, то для кращого відображення цієї таблиці, переведіть телефон у горизонтальний режим
гіпертонічна хвороба
ішемічна хвороба серця
цукровий діабет
ожиріння
Не знаю
Я
Мати
Батько
Брати
Сестри
Бабуся зі сторони матері
Дідусь зі сторони матері
Бабуся зі сторони батька
Дідусь зі сторони батька
Регулярне вживання лiкiв або БАД протягом останнього року
Clear selection
Якщо так, то по можливості вкажіть, які саме
Чи вакциновані ви від COVID-19?
Clear selection
Якщо вакцинувались, то вакцину якого виробника використовували для вакцинації?
Можна вибрати декілька відповідей
Pfizer
Moderna
CoronaVac
AstraZeneca
Johnson & Johnson
Чи маєте Ви три або більше днів інтенсивної фізичної активності, не менше ніж 20 хв щоденно?
Clear selection
Як довго ви ходите пішки по вулиці в середньому на день?
Виберіть одну відповідь
10 хвилин і менше
10-20 хвилин
20-30 хвилин
30 хвилин-1 година
1 година і більше
Не ходжу
Clear selection
Як часто у вас виходить ходити пішки довше 10 хвилин?
Виберіть одну відповідь
Щодня
5-6 разів на тиждень
3-4 рази на тиждень
1-2 рази на тиждень
Декілька разів на місяць і менше
Clear selection
Скільки триває ваш сон зазвичай?
Виберіть одну відповідь
4-5 годин
6-7 годин
7-8 годин
8-9 годин
10 годин і більше
Clear selection
Чи палите ви?
Clear selection
Якщо так, то скільки років?
Виберіть одну відповідь
1 рік і менше
1-5 років
6-10 років
11-15 років
16-20 років
20 років і більше
Clear selection
Скільки цигарок на добу?
Виберіть одну відповідь
1-5
6-10
11-15
16-20
20 штук і більше
Clear selection
Чи вживаєте ви алкоголь?
Clear selection
Якщо так, то як часто?
Виберіть одну відповідь
щодня
щотижня
щомісяця
декілька разів на рік
Clear selection
Яким алкогольним напоям надаєте перевагу?
Виберіть одну відповідь
слабоалкогольні напої
пиво
вино
міцний алкоголь
ніяким
Clear selection
Оцініть стан свого здоров'я за шкалою від 1 до 5
погане
відмінне
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms