第14回沖縄PEEC(2021/11/14) 参加者申し込みフォーム
★必要事項を記入し、ページ左下の「内容確認」ボタンをクリックして下さい。必須項目がすべて入力されていれば確認画面になりますので、内容をもう一度確認後、「送信」ボタンをクリックして下さい。

★入力されたメールアドレスが正しければ、送信直後に確認メールが自動返信されます。確認メールが受信できない場合は受付となりませんので、メールアドレスを確認の上、再度お申込み下さい。
(hotmailなどのフリーメールへは返信されない場合がありますのでご注意ください。)

★送信が完了し、自動返信メールが送られても、参加確定ではありませんのでご注意下さい。

★参加の採否については、コースコーディネーターより10月31日までにメールにてご案内する予定でございます。

★不明点等ございましたらお気軽に手塚yukiotezuka@gmail.comまでお問い合わせください。
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例)琉球 太郎
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例)りゅうきゅう たろう
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職種 *
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職種内訳
例)救急科医師 救急救命士 精神保健福祉士
経験年数 *
日本臨床救急医学会の学会員 *
会員番号
例)12345-D6789
勤務先 *
例)○○病院
所属
例)救急外来 精神科 ○○課 等
勤務先郵便番号 *
勤務先住所 *
勤務先TEL
勤務先FAX
その他連絡事項
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