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* Indicates required question
Option 1
Clear selection
Student Name (Nombre del Estudiante):
*
Your answer
Age (Edad):
*
Choose
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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17
18
Birth Date (Fecha de Nacimiento):
*
MM
/
DD
/
YYYY
Grade (Grado):
Choose
K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Gender (Genero):
Choose
Female (Mujer)
Male (Hombre)
Home Street Address (Direccion):
Your answer
City (Ciudad):
Your answer
Zip Code (Código Postal):
Your answer
School (Escuela):
Your answer
BCPS Student ID # (BCPS Numero de Identificación del Estudiante):
Your answer
Ethnicity (Etnia):
Hispanic or Latino (Hispano o Latino)
Not Hispanic of Latino (No Hispano o Latino)
Race (Raza):
Select all that apply to child (Selecciona todo lo que aplique para su hijo):
Black or African American (AfroAmericano o Black)
White (Blanco)
American Indian or Alaska Native (Indio Americano o Nativo de Alaska)
Asian (Asiatico)
Native Hawaiian / Other Pacific Islander (Nawaiano Nativo o Isleño)
Multi-racial (Multi-raza)
Other (Otro)
Sites (Lugares):
*
Select one site. Students must attend 90% of the program or they will be put on a waiting list. (Seleccione un lugar. Los estudiantes deben tener una asistencia del 90% o serán puesto en una lista de espera.)
Creative Alliance: 3134 Eastern Ave. Grades (Grados) 3RD- 5TH Oct. 1 - Nov. 7th Tue & Thu (Martes & Jueves), 1-3pm
Parent/Guardian Contact (Padre/Guardian Información de contacto):
*
First & Last (Nombre y Apellidos)
Your answer
Relationship to student (Relación con el Estudiante):
*
Your answer
Phone Number (Número de Telefono):
*
Your answer
E-mail:
Your answer
Emergency Contact 1 Name (Contacto de Emergencia Nombre):
*
Your answer
Emergency Contact 1 Phone # (Contacto de Emergencia Número de Telefono):
*
Your answer
Emergency Contact 2 Name (Contacto de Emergencia Nombre):
Your answer
Emergency Contact 2 Phone # (Contacto de Emergencia Número de Telefono):
Your answer
Does your child have any medical conditions, allergies, dietary specifications? Please be specific. (¿Tiene su hijo alguna condición medica especial, alergias, o alguna especificación dietética? Por favor sea especifico):
*
Your answer
Please specify how your child will leave the program (Por favor especifique como se ira si hijo del programa):
e.g. "Walk Home" or "Picked Up" (e.g. "Caminando" o "Lo vienen a recoger")
Your answer
Please specify who will pick up your child (Por favor especifique quien vendrá a recoger a su hijo):
Your answer
What is their relationship to your child? (¿Cuál es su relación con su hijo?):
Your answer
Photography & Media Release (Fotografia y Prensa):
I hereby grant permission to the Creative Alliance to use my child's photograph or videotaped image for appropriate educational or publicity materials pertaining to the mission of the Creative Alliance. I understand I will not receive compensation or royalties now or in the future for the use of my child's likeness. (Por lo presente autorizo a Creative Alliance a utilizar la fotografía o la imagen grabada en video de mi hijo para obtener materiales educativos o publicitarios apropriados con la misión de Creative Alliance. Entiendo que no recibiré compensación ni derechos de imagen ahora o en el futuro por el uso de la imagen de mi hijo/a.)
Yes (Sí)
No (No)
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Student Name (Nombre del estudiante):
Your answer
Birth Date of Student (Fecha de nacimiento del estudiante):
MM
/
DD
/
YYYY
Signature (Firma del Padre/Cuidador):
Your answer
Date (Fecha):
MM
/
DD
/
YYYY
Family Information - Please choose the answer that best applies (Informacion Familiar - Por favor, marque lo que mejor le identifique):
1. Is your household eligible for free or reduced cost lunch? (Es su hogar eligible para el almuerzo con descuento o gratuito?)
Yes (Sí)
No (No)
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2. What is your household family status? (Cual es su situación familiar?):
Single Parent - Mother (Madre Soltera)
Single Parent - Father (Padre Soltero)
Two Parent Household (Ambos padres)
Legal Guardian - Relative (Cuidador Legal - Parientes)
Legal Guardian - Non Relative (Cuidador Legal - No pariente)
Foster Care (Acogida)
Other Relative (Otro Pariente)
Other Non-Relative (Alguien fuera de la familia)
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3. Is your family homeless? (Su familia tiene hogar para dormir?):
Yes (Sí)
No (No)
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4. Is your family a TANF recipient? Temporary Assistance to Needy Families (Es su familia parte de TANF? Asistencia Temporal para Familias Necesistadas):
Yes (Sí)
No (No)
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The participant agrees to waive any claims against the Creative Alliance for injuries incurred during OPEN MINDS Summer 2019 (El participante acepta renunciar a cualquier reclamacion contra Creative Allaicne por lesiones corridas durante el curso de MENTES ABIERTAS del verano 2019):
Yes (Sí)
No (No)
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Parent/Guardian Signature (Firma del Padre/Cuidador):
Your answer
Date (Fecha):
MM
/
DD
/
YYYY
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