JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Un estudio clínico te podría interesar
Te agradecemos tomarte unos minutos para que completes la ficha de postulación y de esta manera podremos contactarte para evaluar si calificas en alguno de los estudios que estamos desarrollando.
Todos los datos que nos proporciones serán resguardados y usados únicamente por CeCim para contactarte en caso de que uno de nuestros estudios clínicos pudiese interesarle
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Datos de contacto
Nombre
*
Your answer
Apellido
*
Your answer
Fecha de nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Ciudad o comuna
*
Your answer
Email
*
Escriba su email como alternativa de contacto
Your answer
Teléfono
*
Your answer
Los llamados son realizados de lunes a viernes, entre 09:00 y 18:00 horas. Si desea ser contactado en una fecha y horario específico, por favor, indicar.
Your answer
Enfermedades y Procedimientos
A continuación seleccione las enfermedades que tiene
Diabetes Mellitus
Tipo 1
Tipo 2
Otra
Other:
*
Nefropatía
Retinopatía
Neuropatía
Obesidad
Hígado graso
Artrosis (rodillas o caderas)
Artritis
Fibromialgia
Asma
Infarto al miocardio
Implantación de Stent / Angioplastía
Implantación de Marcapasos
Cáncer
Depresión
Other:
Required
Medicamentos recetados
*
Indíquenos cuáles medicamentos toma actualmente para su enfermedad, si no aparece, escríbalo en "otro"
Metformina
Insulina (NPH)
Insulina Cristalina
Glibenclamida
Losartan
Nifedipino
Lovastatina
Furosemida
Enalapril
Hidroclorotiazida
Gemfibrozilo
Atenolol
Atorvastatina
Carvedilol
Salbutamol
Budesonida
Paracetamol
Piascledine
Pregabalina
Calcio
Celecoxib ( celebra, celedox, argium, capsure, coxdos, gesix, valdyne)
Tramadol
Corticoides
Ácido acetilsalicílico (aspirina)
Eutirox
Levotiroxina
Other:
Required
Next
Page 1 of 3
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms