天城の里20 利用申込書 被保険者・被扶養者用
この度は直営保養所「天城の里20」へご予約いただきありがとうございます。
こちらの利用申込書は5名様まで入力可能となります。
6名以上のご利用の場合は、こちらの利用申込書と連名申込用フォームの併用をお願いいたします。
※利用申込書のみでご予約は受付できませんので、先に電話にてご予約をお願いいたします。
※送信後、回答のコピーが入力させたメールアドレスに送信されます。ドメイン指定させている場合は
@google.comからの受信を可にしてください。
※抽選期間は、こちらの利用申込書はご利用いただけません。抽選期間にご利用された場合、無効となります。またその場合、こちらからご連絡は致しかねますのでご注意ください。
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Email *
予約連絡 *
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チェックアウト日 *
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宿泊数 *
半角数字でのみご入力ください。
利用責任者氏名 *
姓と名の間にスペースを入れて、ご入力ください。
保険証記号番号 *
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
会社名 *
自宅住所 *
電話番号(携帯電話番号をご記入ください) *
携帯電話をお持ちでない方は自宅の電話番号をご入力ください。
電話番号は半角数字でハイフンを入れて、ご入力ください。(例 090-1234-5678)
交通手段 *
車をご選択の場合は備考欄に台数をご入力ください。
利用者氏名1 *
利用責任者の氏名をご入力ください。
性別 *
被保険者・被扶養者 *
宿泊時年齢 *
職業 *
食事等の選択 *
利用者氏名2
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
食事等の選択
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利用者氏名3
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
食事等の選択
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利用者氏名4
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
食事等の選択
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利用者氏名5
性別
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被保険者・被扶養者
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保険証記号番号
被保険者・被扶養者をご選択した場合にご入力ください。
記号と番号の間に半角ハイフンを入れて、ご入力ください。(例〇〇〇-〇〇〇)
宿泊時年齢
職業
食事等の選択
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備考欄
車の台数、連泊時の食事変更、その他の特記事項をご入力ください。
(一部ご希望に添えない場合もございますので、ご了承ください。)
注意事項 *
※その他(一般)の方の利用料金は、被保険者もしくは被扶養者とご宿泊の場合に被保険者・被扶養者と同額の6,000円となり、その他の方のみでご宿泊の場合には8,000円となります。
※12歳以上1泊150円の入湯税がかかります。
※天城の里20フロントにて資格確認を行いますので、保険証をご持参ください。
※取消・変更は利用日の3日前の17:00までです。以降はキャンセル料(利用料金の全額)が発生します。 必ず当健康保険組合までご連絡下さい。
※お支払は現金での取り扱いになります。チェックアウトの際にお支払下さい。
※2歳以下で食事・寝具どちらも不要の際は、利用料金を無料とさせていただきます。
※食事等のご選択がない場合は大変恐れ入りますが、通常コースとさせていただきます。ご理解宜しくお願いします。
※客室数等は人数により振り分けさせていただきますので、ご指定いただけません。
※利用券の発行はございません。
※利用申込書の個人情報について、保養所の利用目的以外に使用したり、第三者に提供したりすることは一切ないことを確約いたします。
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