QUESTIONÁRIO ABERTO PARA O TERRITÓRIO

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Plataforma Colaborativa de enfrentamento à Pandemia
Agenda Covid-19,
Território da Serra da Capivara

O questionário abaixo busca registrar informações a respeito do fluxo migratório na microrregião da Serra da Capivara a partir do dia 16 de março de 2020. Assim, pedimos que preencha com atenção fornecendo informações ao assinalar as opções de múltipla escolha. As informações pessoais fornecidas neste questionário permanecerão em completo sigilo.

ESTE FORMULÁRIO PODE E DEVE SER RESPONDIDO TANTO PARA NOTIFICAR A CHEGADA DE VIAJANTES NA MICRORREGIÃO DA SERRA DA CAPIVARA QUANTO PARA IDENTIFICAR SE VOCÊ TEM OU TEVE CONTATO COM ALGUMAS DESSAS PESSOAS - não hesite em pedir ajuda de parente, amigo ou um agente comunitário de sua confiança para preencher este formulário. As informações abaixo são muito importantes para a coordenação das ações de prevenção ao contágio de COVID-19, ou Coronavírus.

Nome *

Gênero *

Idade *

Telefone para contato: *

1) Você preenche este formulário em qual dos municípios abaixo? *

2) Caso tenha selecionado OUTROS, insira aqui seu e-mail ou outra forma de contato:

3) Qual seu bairro ou comunidade? *

(preenchimento em aberto pedindo referência geográfica)

4) A região em que você reside tem notícias da chegada de viajantes após o dia 16 de março de 2020 e que permanecem no território desde então? *

Sim

Não

5) Você é uma dessas pessoas? *

Sim

Não

6) CASO TENHA RESPONDIDO SIM, insira:

data de partida

YYYY

data de chegada

YYYY

7) Você conhece pessoalmente e mantém contato com alguém que tenha chegado no território após o dia 16 de março de 2020? *

Sim

Não

8) O movimento de pessoas chegando no território que você testemunhou foi notificado para a Secretaria de Saúde do seu município? *

Sim

Não

Não sei

9) A viagem que você notifica neste formulário foi seguida pela manifestação de sintomas como febre, tosse seca, coriza e dor no corpo da parte dos viajantes? *

Sim

Não

Não sei

10) Os viajantes que chegaram após o dia 16 de março de 2020 viajaram de qual modo? *

a) Transporte Individual

b) Transporte Coletivo

c) Não sei

Required

(NO CASO DE TER RESPONDIDO "TRANSPORTE INDIVIDUAL", PULE AS QUESTÕES DE 11 A 19)

11) Quem chegou de viagem, chegou:

a) Sozinho

b) Acompanhado

c) Não sei

Obs: Se acompanhado, acompanhado de quem? Foram quantas pessoas? São parentes?

12) Assinale quais meios de transporte foram utilizados por essa ou essas pessoas. Podem ser assinalados mais de um:

a) Transporte Aéreo

b) Transporte Terrestre

c) Não sei

13) No caso de TRANSPORTE AÉREO, qual a cidade de desembarque?

a) Brasília

b) Teresina

c) Petrolina

d) Outra.

e) Não sei

Se você assinalou a resposta "Outra", escreva qual a cidade em que fez o desembarque.

14) Considerando que a chegada ao Território Serra da Capivara ocorre somente por meio terrestre, responda: a cidade de partida fica fora do estado do Piauí?

Sim

Não

Não Sei

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15) Qual é a cidade de partida? NO CASO DE NÃO SABER, RESPONDA "NÃO SEI".

16) Se você assinalou a opção OUTRA na questão anterior, escreva a cidade de partida.

17) A empresa de transporte utilizada é uma empresa regular, com partida e chegada realizada em rodoviárias?

Sim

Não

Não sei

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18) No caso ter respondido SIM na questão anterior, qual o nome da empresa?

19) No caso de ter respondido NÃO, qual é o fornecedor do serviço? Informe o contato do fornecedor.

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