ZOEM vragenformulier
Beste ZOEM zelfmanagement deelnemer,

Hierbij willen wij u vriendelijk uitnodigen om deel te nemen aan een zogenaamde “nulmeeting”. Door het invullen van onderstaande vragen verkrijgen wij inzicht in uw huidige status (=nulmeeting) wat betreft uw fitheid, uw gezondheid, uw gesteldheid en uw smartphone gebruik. Door deze vragen gedurende en aan het eind van het ZOEM zelfmanagement traject nogmaals aan u te stellen, hopen wij inzicht te verkrijgen in de impact die het programma op u heeft.

Omdat deze vragen worden uitgevoerd onder de verantwoordelijkheid van de Zorg Coöperatie Graag Gedaan en Gociety Solutions hebt u de garantie dat:

1. Uw anonimiteit is gewaarborgd en dat uw antwoorden of gegevens onder geen enkele voorwaarde aan derden worden verstrekt, behalve voor de verwerking van uw gegevens.

2. U zonder opgaaf van redenen kunt weigeren mee te doen aan het beantwoorden van de vragen of uw deelname aan het ZOEM zelfmanagement programma voortijdig kunt afbreken. Ook kun je achteraf uw toestemming intrekken voor het gebruik van uw antwoorden.

3. Wij verwijzen u naar de Gociety privacy statement die u hier kunt vinden: https://www.goliveclip.eu/wp-content/uploads/2017/11/Gociety-Solutions_Privacy_Policy_Document_NL.pdf. Hierin staat in detail beschreven welke gegevens Gociety van u verzameld en hoe zij hiermee omgaan.

Voor meer informatie over onderstaande vragen en de uitnodiging tot deelname kunt u te allen tijde contact opnemen met Cintha Bax via mail: cintha.bax1@gmail.com of telefonisch 06 20 41 84 16.

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd en danken u bij voorbaat hartelijk voor het beantwoorden van onderstaande vragen die voor ons van grote waarde zijn.

Met vriendelijke groet,
Organisatie ZOEM Zelfmanagement

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ik verklaar hierbij op voor mij duidelijke wijze te zijn ingelicht over de aard en achtergrond van onderstaande vragen, zoals hierboven uiteengezet. Ik stem geheel vrijwillig in met het beantwoorden van deze vragen. Ik behoud daarbij het recht deze instemming weer in te trekken zonder dat ik daarvoor een reden hoef op te geven. Ik besef dat ik op elk moment mag stoppen. Als mijn resultaten worden gebruikt in wetenschappelijke publicaties, of op een andere manier openbaar worden gemaakt, dan zal dit volledig geanonimiseerd gebeuren. Mijn persoonsgegevens worden niet met derden gedeeld, nog door derden gebruikt, anders dan voor de verwerking, zonder mijn uitdrukkelijke toestemming. Als ik meer informatie wil, nu of in de toekomst, dan kan ik me wenden tot Cintha Bax. Bij opmerkingen en of klachten kan ik me melden bij de Zorg Cooperatie Graag Gedaan of Gociety Solutions.                       *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Digidrift. Report Abuse