JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบฟอร์มการยืมวัสดุอุปกรณ์ห้องปฏิบัติการและขอใช้บริการห้องปฏิบัติการทางการพยาบาลคณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยราชภัฏศรีสะเกษ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ชื่อ-นามสกุล ผู้ขอใช้บริการ
*
Your answer
ตำแหน่ง
*
อาจารย์
เจ้าหน้าที่/บุคลากร
นักศึกษา
Other:
วัตถุประสงค์ที่ขอใช้
*
การเรียน การสอนตามรายวิชาที่กำหนด
การใช้บริการห้องปฏิบัติการฯเรียนรู้ด้วยตนเองในเวลาราชการ
การใช้ในโครงการ/กิจกรรม
Other:
Required
สาขาวิชา ที่มีการใช้งานอุปกรณ์ดังกล่าวให้ทำการเลือกสาขาวิชา ที่อาจารย์ผู้เสนอความต้องการ ต้องการนำไปใช้งาน
สาขาวิชา การพยาบาลมารดา ทารกและการผดุงครรภ์
สาขาวิชา การพยาบาลเด็กและวัยรุ่น
สาขาวิชา การพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
สาขาวิชา การพยาบาลอนามัยชุมชน
สาขาวิชา การพยาบาล วิชาการบริหารการพยาบาล
Other:
Clear selection
ว/ด/ป และเวลาที่นำไปใช้บริการ
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
ว/ด/ป และเวลาที่กำหนดส่งคืน
*
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
**หมายเหตุ หากผู้ยืมส่งคืนอุปกรณ์ล่าช้ากว่าที่ท่านกำหนดไว้ในแบบฟอร์มการขอยืมนี้ ต้องชำระค่าชดเชยความล่าช้า 100/วัน
สถานที่ที่ขอใช้บริการ
*
1) ห้องปฏิบัติการพยาบาลพื้นฐาน และการพยาบาลผู้ใหญ่และผู้สูงอายุ
2) ห้องปฏิบัติการการผดุงครรภ์
3) ห้องปฏิบัติการพยาบาลเด็กและวัยรุ่น
4) ห้องปฏิบัติการพยาบาลสุขภาพชุมชน
5) ห้องปฏิบัติการพยาบาลสุขภาพจิตและจิตเวช
6) ห้องจำลองสถานการณ์ทางคลินิกเสมือนจริง ห้องที่ 1 และ 2
7) ห้องปฏิบัติการประเมินภาวะสุขภาพ ห้องที่ 1 – 6
8) ห้องปฏิบัติการกายวิภาคศาสตร์
Other:
จำนวนผู้ขอใช้บริการทั้งหมด
1-10
11-20
21-30
31-40
50 คนขึ้นไป
Other:
Clear selection
เสนอรายการวัสดุสิ้นเปลืองที่ต้องการนำไปใช้
Your answer
เสนอรายการเวชภัณฑ์ยา น้ำยาต่างๆ
Your answer
เสนอรายการวัสดุคงทนที่ต้องการนำไปใช้
Your answer
การอนุมัติ
*
รออนุมัติ
ขอขอบพระคุณทุกท่านที่เสนอความต้องการในครั้งนี้ค่ะ
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Sisaket Rajabhat University.
Report Abuse
Forms
