JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
KHAI BÁO Y TẾ DÀNH CHO SINH VIÊN
Biểu mẫu khai báo y tế dành cho Học viên/Sinh viên Phân hiệu Trường ĐHYHN
Hiện nay tình hình dịch bệnh ngày càng phức tạp, theo chỉ đạo của Nhà trường, tất cả các Sinh viên phải khai báo y tế trước khi thi. Đề nghị sinh viên cần nghiêm túc thực hiện và chịu trách nhiệm trước thông tin cung cấp:
1- Kê khai biểu mẫu Khai báo y tế hàng ngày.
2.Chủ động báo cáo giáo viên chủ nhiệm khối về việc bản thân có dấu hiệu đau đầu/ho/ sốt/ khó thở/mất vị giác/mất khứu giác/...
3.Chủ động báo cáo về lịch sử tiếp xúc với các khu vực dịch tễ/người nhiễm/ người nghi nhiễm COVID-19.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Họ và tên
*
Hãy nhập đầy đủ họ tên của bạn
Your answer
Mã sinh viên
*
Nhập đầy đủ, chính xác mã số sinh viên của bạn
Your answer
Lớp
*
Chọn lớp của bạn
Choose
CK II Ngoại Khoa 2021-2024
Bác sĩ Y khoa Y6
CKII Nhi
CKII Sản Phụ Khoa
Cử nhân điều dưỡng Y1
Bác sĩ Y khoa Y2
CKII Ngoại Khoa 2018-2021
CKI Sản 2021 - 2024
Bác sĩ Y khoa Y5
Điều dưỡng TC K19
Bác sĩ Y khoa Y1
CK I YHCT
CK I KTYHXN
Cử nhân Điều Dưỡng Y2
CKI GMHS
CK I Nội
BSCKII Da liễu
CKII Nội
Bác sĩ Y khoa Y4
Bác sĩ Y khoa Y3
Tổ
*
Chọn tổ của bạn
Choose
Tổ 1
Tổ 2
Tổ 3
Tổ 4
Tổ 5
Tổ 6
Tổ 7
Tổ 8
Địa chỉ hiện tại
*
Ghi rõ địa chỉ nơi bạn lưu trú khi học tập tại Phân hiệu
Your answer
Số điện thoại
*
Your answer
Bạn đang học ở đâu
*
Chọn nơi bạn đang học (Câu trả lời nhiều lựa chọn)
BVĐK tỉnh
BV Nhi
Phân hiệu
Học online
BV Ung Bướu
BV đa khoa thành phố
BV Nội tiết
BV 71 Trung ương
Required
Trong 21 ngày ngày gần đây Anh/Chị có những triệu chứng sau không:
*
Có
Không
Ho/Khó thở và/ hoặc đau họng
Sốt hoặc đau mỏi người
Mất khứu giác/vị giác
Viêm phổi
Có
Không
Ho/Khó thở và/ hoặc đau họng
Sốt hoặc đau mỏi người
Mất khứu giác/vị giác
Viêm phổi
Nếu Có, ghi rõ thời gian khởi gian khởi phát các triệu chứng
Your answer
Trong 14 ngày gần đây, Anh/chị có Đến hoặc đi qua các KHU VỰC DỊCH TỄ
*
Có
Không
Nếu Có, xin vui lòng ghi rõ thời gian di chuyển lúc đi và trở về nơi tạm trú, phương tiện di chuyển, địa phương bạn đã dến (ghi rõ Tỉnh/TP, Quận/Huyện, Phường/Xã, Thôn/Xóm).
Your answer
Trong những ngày qua, Anh/chị có tiếp xúc với người nhiễm, nghi nhiễm, người là F0, F1
*
Có, tiếp xúc gần F0
Có, tiếp xúc gần F1
Có, tiếp xúc gần F2
Không
Nếu Có, câu hỏi phía trên xin ghi rõ bạn đã tiếp xúc F mấy, vào thời gian nào, khoảng thời gian tiếp xúc, có sử dụng các biện pháp bảo vệ 5K không?
Your answer
Bạn đã tiêm phòng vắc xin Covid-19 chưa?
*
Đã tiêm mũi 1
Đã hoàn thành 2 mũi
Chưa tiêm vắc xin
Đã hoàn thành 3 mũi
Trong 72h qua, bạn có làm xét nghiệm Covid không?
*
Choose
Có, test nhanh âm tính
Có, test nhanh dương tính
Có, XN khẳng định PCR âm tính
Có, XN khẳng định PCR dương tính
Không
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
