中西醫結合治療特應性皮炎（濕疹）臨床研究
香港中文大學香港中西醫結合醫學研究所正進行一項為期16周，中西醫結合治療兒童特應性皮炎的臨床研究。如患者年齡介乎4至17歲，曾被診斷患有濕疹或特應性皮炎，歡迎填寫以下問卷，如情況適合，我們會以電話或電郵與閣下聯絡。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
患者年齡 *
患者性別 *
患者體重 *
患者有否曾對中藥過敏？ *
患者會否常常怕冷或大便稀爛？（如有其中一項症狀，請回答“是”） *
患者是否有重大疾病如心血管疾患、肝腎功能異常、糖尿病或G6PD缺乏症（蠶豆症）？ *
患者現在有否口服類固醇、抗生素、其他免疫抑制劑或任何中藥？ *
患者現在有否使用抗凝血或抗血小板藥物？ *
患者現在有否服用益生菌或益生元？ *
患者的皮疹出現了多久？ *
患者的皮疹分佈在何處？（請選擇全部適用者） *
Required
請填寫可參與的時段 *
第一選擇
第二選擇
未能參與
周六上午
周四下午（5-8時）
患者中文姓名 *
患者英文姓名 *
患者電話號碼（選填）
患者電郵地址（選填）
患者監護人稱謂（例如：陳女士、李先生、張太） *
患者監護人電話號碼 *
患者監護人電郵地址 *
閣下從何得知本研究計劃?
Clear selection
患者及/或監護人聲明（如患者能理解本問卷内容，請監護人與患者共同填寫以下部分） *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms