Registratie contactgegevens en gezondheidscheck TC Monnickendam
Heb je een of meerdere van deze klachten (gehad in de afgelopen 24 uur)?
1. Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of
benauwdheidsklachten?
2. Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen
vastgesteld (in een lab)?
3. Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je
in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog
klachten had?
4. Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand
waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?

Wanneer je een van bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoordt, kunnen
we je helaas niet toelaten in ons bedrijf of op ons terras.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Registratie contactgegevens bron- en contactonderzoek *
Required
Naam *
Telefoonnummer
Datum *
MM
/
DD
/
YYYY
Tijdstip aankomst:
Time
:
Toestemming: door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy