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113年罕見家園照顧者心靈成長營報名表
活動日期：4/13(六)~4/14(日)兩天一夜
報到時間：4/13上午8:40報到
活動地點：罕見家園(新竹縣關西鎮東平里小東坑7-6號)
參加對象：本會服務之病友家庭,以照顧者為主(若需攜帶病友同行請事先告知)
活動人數：以20人為限，超過名額將採「抽籤制」，錄取結果將另行通知
報名時間：即日起至3/25(一)止
活動洽詢：03-547-5528分機1010家園服務組周碧芳組長
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* Indicates required question
本會服務病友名
*
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病友疾病名稱
*
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報名人數
*
主要照顧者1位
照顧者2位
需攜帶病友同行
Other:
Required
主要照顧者姓名
*
Your answer
照顧者性別
*
男
女
照顧者出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
與病友關係
*
父母
配偶
手足
子女
Other:
連絡電話
*
Your answer
居住地(請填縣市鄉鎮即可)
*
Your answer
用餐偏好
*
葷食
素食
Other:
前往家園交通方式調查
*
自行開車
可自訂復康巴士前往
需台北接駁(預計接駁地點以台北車站為主)
需新竹接駁(可搭大眾運輸工具到新竹,但須接駁至家園)
Other:
陪同參與者:姓名/年紀/與病友關係(若無免填)
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因應課程活動需求,需每人自備一條瑜珈墊及小條保暖毯,是否有困難?
*
否,我可以自備
是,我無法自備
Other:
請問您對課程有何期待?
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感謝您的填寫,您已完成報名手續,後續服務人員將與您聯繫確認報名事宜!!
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