Homies Steungezin hulpaanvraag
Via dit formulier kun je als hulpverlener een gezin aanmelden die behoefte heeft aan steun en netwerk van een steungezin.

Voorwaarden
-als je dit formulier invult gaan we ervan uit dat het gezin zelf onvoldoende helpend netwerk heeft
-als hulpverlener ben je op de hoogte van de werkwijze van Homies 
-gedurende een match van een jaar ben je voor het cliëntgezin en voor Present het aanspreekpunt

Vertrekpunt is aanbod
Onderstaande vragen helpen ons om een beeld te krijgen van de hulpvraag zodat we een juiste match kunnen maken. Bij aanvullende vragen nemen we nog contact op met de hulpverlener.  
Het aanbod van de vrijwilliger is bij ons leidend.  

Zowel hulpontvanger als aanvrager geven hierbij toestemming om persoonsgegevens over te dragen aan stichting Present zoals genoemd in de privacy statement.  
 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Gegevens Hulpverlener
Wat is je naam? (voornaam en achternaam) *
Wat is je emailadres? *
Wat is je telefoonnummer? *
Wat zijn je werkdagen? *
Bij welke organisatie ben je werkzaam? *
Hulpontvanger
In welke plaats woont het gezin? *
In welke wijk woont het gezin? *
Gezinssamenstelling inclusief leeftijden: *
Is Present eerder betrokken geweest? *
Toelichting bij 'Ja' op bovenstaande vraag:
Omschrijving benodigde steun
Welke steun is noodzakelijk, wat is gewenst? *
Voorkeur/mogelijkheden dag(delen) en frequentie indien van toepassing:
Specifieke wensen (bepaalde ervaring gewenst, bepaalde (medische) problematiek, geloofsovertuiging):
Gewenste vrijwilligers; met/zonder kinderen / geen voorkeur / onbekend:
Eventuele allergieën:
Situatie omschrijving
Achtergrond hulpvraag en thuissituatie. Wat is van belang om te weten voor een zorgvuldige matching?:
*
Gewenst resultaat: Wat zou er gebeuren als er geen steungezin betrokken wordt? Wat is de beoogde impact?:
*
Eventuele bijzonderheden:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy