Formulario de inscripción 
Módulo Intermedio
Inicio: Domingo 5 Enero 2025
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Jersey de aprobación
Fechas del programa
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Jersey de aprobación - Nivel Intermedio.
IMPORTANTE: Para poder completar el formulario debe aceptar el Acuerdo de Exoneración de Responsabilidad descrito a continuación:
 *
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Required
Nombre completo *
Número de cédula *
Correo electrónico *
Número de whatsapp *
¿Domina todas las técnicas del programa básico de ATA? *
Cual es la técnica que aún le cuesta dominar del curso L1?
¿Cuántos años de experiencia en Off Road tiene? *
Marca de motocicleta *
Modelo de motocicleta
Ejemplo: 
Tenere 700 - 890 Adv - V-Strom - Africa twin - etc...
 *
Cilindraje de su moto *
Nombre para la Jersey 
Ejemplo:
M. Gómez *
La Jersey solo se entregará a los pilotos que aprueben el programa.
Número para la Jersey (Opcional)
Ejemplo:
221
Talla para la Jersey
Ejemplo:
S - M - L - XL - XXL *
¿Cuál es su forma de pago? *
¿Presenta alguna condición médica que considere debamos conocer?
Nota: Una vez completado este formulario, deberá esperar una confirmación por whatsapp de aprobación para poder realizar el pago correspondiente. *
Required
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