Formulaire 1er RDV Enfant-Adolescent

L’Information fournie dans ce questionnaire servira à mieux connaître votre enfant et à dresser un meilleur portrait de lui ou elle. Les données recueillies pourront être utilisées dans la préparation du rapport d’évaluation en psychologie.

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Nom de l'Enfant *
Date de naissance *
Classe fréquentée  *
Ecole ou Collège ou Lycée *

Si parents séparés ou divorcés, précisez les modalités de garde et les droits d’autorité parentale respectifs :

 *
Nom et Prénom du Père *
Coordonnées du Père (Adresse/Mail/Téléphone) *
Nom et Prénom de la Mère *
Coordonnées de la Mère (Adresse/Mail/Téléphone) *
Motif de la consultation *

Difficultés rencontrées par l’enfant à l’école (passées et présentes)  

 *

Difficultés rencontrées par l’enfant à la maison (passées et présentes)  :


 *

Difficultés rencontrées par l’enfant dans ses relations sociales (passées et présentes) :

 *

Particularités observées à la maison (éducatives, autonomie, obéissance, sociales, émotionnelles, …) :

 *

Difficultés de santé de l’enfant (passées et présentes) :


 *

Demande et attentes des parents vis à vis du suivi psychologique : 

 *
Accord des deux parents pour la consultation  *
Required

Prises en charge médicales ou paramédicales préalable à cette consultation (Autres professionnels de soin ou paramédicaux suivant l’enfant (nom et coordonnée du professionnel) ou ayant suivi + (date de début du suivi et fin de suivi) + (date du bilan et conclusion du bilan si réalisé)) :

 *
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