JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
nAMD ŚCIEŻKA PACJENTA OD DIAGNOZY DO LECZENIA
ANKIETA dla pacjentów chorujących na wysiękową postać AMD czyli zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
CZĘŚĆ I - DANE METRYCZKOWE
1. Inicjały:
Your answer
2. Płeć:
kobieta
mężczyzna
Clear selection
3. Wiek
40 – 50 lat
51 – 60 lat
61 – 70 lat
71 – 80 lat
81 +
Clear selection
4. Czy mieszkasz:
w dużym mieście
w małym mieście
na wsi
Clear selection
5. W jakim województwie mieszkasz:
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
lubelskie
lubuskie
łódzkie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
podlaskie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodniopomorskie
Clear selection
6. Jakie masz wykształcenie?
wyższe
średnie
podstawowe
zawodowe
Clear selection
7. Czy pracujesz zawodowo?
tak
nie
Clear selection
8. Jaki masz zawód?
Your answer
CZĘŚĆ II – INFORMACJE DOTYCZĄCE LECZENIA AMD
9. Czy samodzielnie kontrolujesz widzenie za pomocą testu Amslera?
tak
nie
Clear selection
10. W ilu oczach masz stwierdzone AMD?
W jednym
W obu
Clear selection
11. Jak dawno zdiagnozowano u Ciebie AMD?
Mniej niż 12 miesięcy temu
1 – 3 lata temu
4 – 6 lat temu
Więcej niż 6 lat temu
Clear selection
12. Jak długi był czas oczekiwania na wizytę u okulisty od pierwszych niepokojących objawów pogorszenia widzenia?
Mniej niż 1 miesiąc
Do 3 miesięcy
Do 6 miesięcy
Więcej niż 6 miesięcy
Clear selection
13. Czy jesteś obecnie w trakcie leczenia AMD?
Tak, leczę jedno oko
Tak, leczę dwoje oczu
Nie jestem leczony
Clear selection
14. Jeśli leczysz AMD to, jak szybko od diagnozy otrzymałeś pierwszą iniekcję?
W czasie 1 miesiąca
W czasie 2 miesięcy
W czasie 3 miesięcy
W czasie 6 miesięcy
W czasie dłuższym niż 6 miesięcy
Clear selection
15. Jeśli nie leczysz obecnie AMD, to wskaż z jakiego powodu:
Czekam na zakwalifikowanie do programu lekowego
Zgłosiłem się za późno
Zostałem wycofany z programu lekowego
Nie stać mnie na prywatne leczenie
Nie wiem, gdzie się powinienem zgłosić
Other:
Clear selection
16. Czy leczysz AMD:
Bezpłatnie w ramach opieki finansowanej ze środków NFZ
Odpłatnie w prywatnej klinice
17. Określ, jak daleko jest placówka, w której leczysz AMD, od Twojego miejsca zamieszkania?
Do 20 km
Od 20 km do 50 km
Powyżej 50 km
Clear selection
18. Czy potrzebujesz pomocy w dotarciu do placówki leczącej AMD i poruszaniu się po jej terenie?
Tak
Nie
Clear selection
19. Jeśli potrzebujesz pomocy to, czy łatwo Ci znaleźć kogoś, kto pomaga Ci w docieraniu do placówki leczącej AMD i poruszaniu się po jej terenie?
Tak, nie mam problemu
Zawsze jest to dla mnie trudność
Clear selection
19. Czy osoba towarzysząca, aby pomóc w dotarciu do kliniki, musi zwolnić się z pracy?
Tak
Nie
Clear selection
20. Czy masz stałego lekarza okulistę?
Tak
Nie
Clear selection
21. Czy lekarz okulista wyjaśnił Ci na czym polega Twoje schorzenie i poinformował o sposobie leczenia?
Tak
Nie
Clear selection
22. Jak czujesz się przed wizytą kontrolną w klinice okulistycznej i przed iniekcjami?
Jestem spokojny, bo wiem co mnie czeka
Przeważnie denerwuję się, bo mam syndrom „białego fartucha” (syndrom białego fartucha" to nasilony stres związany z wizytą u lekarza objawiający się niekontrolowanym wzrostem ciśnienia tętniczego w czasie pomiarów przeprowadzanych w gabinecie lekarskim)
Zawsze odczuwam stres i lęk
Clear selection
23. Czy lekarz okulista przekazał Ci inne informacje, takie jak:
O pomocach optycznych
O możliwości skorzystania z rehabilitacji dla osób z dysfunkcją wzroku
Kontakt do stowarzyszeń czy fundacji pomagających osobom z dysfunkcjami wzroku
24. Czy oprócz AMD masz inne schorzenia utrudniające funkcjonowanie?
Tak
Nie
Other:
Clear selection
25. Czy masz orzeczenie o stopniu niepełnosprawności ze względu na osłabienie widzenia?
Tak
Nie
Clear selection
26. Jeśli tak, to jakie:
O stopniu lekkim
O stopniu umiarkowanym
O stopniu znacznym
Clear selection
CZĘŚĆ III DOTYCZĄCA CODZIENNEGO FUNKCJONOWANIA
27. Które z poniższych zdań dobrze opisuje Twoją sytuację:
Mam AMD, ale nie mam większych problemów z widzeniem
Mam pewne problemy z widzeniem, ale radzę sobie dobrze, jestem samodzielny i aktywny
Mam spore problemy z widzeniem, ale dzięki pomocy osób widzących radzę sobie dobrze i jestem nadal aktywny
Mam duże problemy z widzeniem, ukrywam je i unikam sytuacji trudnych
Other:
Clear selection
28. Czy masz prawo jazdy?
Tak
Nie
Clear selection
29. Jeśli tak, to czy prowadzisz nadal samochód?
Tak
Nie
Clear selection
30. Czy masz trudności w wykonywaniu takich czynności jak: (zaznacz pasujące)
Czytanie
Wypełnianie formularzy
Dokonywanie płatności bankowych
Oglądanie telewizji
Wykonywanie czynności domowych
Poruszanie się na zewnątrz
Rozpoznawanie numerów nadjeżdżających pojazdów
Jazda rowerem
31. Czy mieszkasz samodzielnie?
Tak
Nie
Clear selection
32.Czy Twoi bliscy orientują się w Twoich problemach z widzeniem?
Tak
Nie
Clear selection
33. Czy masz kogoś, kto pomaga Ci w czynnościach sprawiających trudność?
Tak
Nie
Clear selection
34. Czy kiedykolwiek korzystałeś z usług asystenckich oferowanych przez samorząd lub organizacje pozarządowe?
Tak
Nie
Clear selection
35. Czy miałeś kiedyś dobierane pomoce dla słabowidzących, takie jak:
Lupy
Powiększalniki
Okulary z kolorowymi filtrami poprawiające kontrast
Specjalne okulary do oglądania telewizji
36. Czy korzystasz ze smartfona lub komputera?
Tak
Nie
Clear selection
37. Czy kiedykolwiek korzystałeś z pomocy specjalisty rehabilitacji dla osób z dysfunkcją wzroku?
Tak
Nie
Clear selection
38. Jeśli tak, to zaznacz z jakim specjalistą:
Dobierania pomocy optycznych
Nauki wykonywania codziennych czynności metodami bezwzrokowymi
Korzystania ze smartfona lub komputera za pomocą mowy syntetycznej albo programu powiększającego
Poruszania się z białą laską
39. Czy masz kontakt z innymi osobami mającymi, tak jak Ty, problemy z widzeniem?
Tak
Nie
Clear selection
40. Czy potrafisz otwarcie mówić o swoich problemach z widzeniem?
Tak
Nie
Clear selection
41. Czy przydarzyło Ci się kiedyś coś złego wynikającego z osłabienia wzroku, np. wypadek?
Tak
Nie
Clear selection
42. Jeśli tak, co to było?
Your answer
43. Co dla Ciebie jest najtrudniejsze, a związane jest z chorobą lub jej leczeniem?
Your answer
44. Czy rozmawiałeś o swojej sytuacji z widzeniem z psychologiem?
Tak
Nie
Clear selection
45. Czy jeśli miałbyś okazję to skorzystałbyś z pomocy psychologicznej?
Tak
Nie
Clear selection
46. Skąd czerpiesz informacje o swoim schorzeniu?
Od lekarzy
Z broszur i ulotek
Z internetu
Od stowarzyszeń pacjentów
Z mediów (prasa, radio, tv)
47. Co byś zmienił w systemie leczenia nAMD, abyś czuł się lepiej zaopiekowany?
Your answer
Dziękujemy za poświęcony czas!
Małgorzata Pacholec – prezes Stowarzyszenia Retina AMD Polska wraz z Zespołem Projektowym
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms