Formularz zgłoszeniowy do udziału w badaniu naukowym dotyczącym rozkładu ludzkich włosów

Jest nam bardzo miło, że wyraził/-a Pan/-i chęć udziału w projekcie naukowym zatytułowanym „Znaczenie wybranych czynników biologicznych i środowiskowych w procesie rozkładu ludzkich włosów”, prowadzonym w Zakładzie Biologii, Ewolucji i Ochrony Bezkręgowców Uniwersytetu Wrocławskiego.

Przed przystąpieniem do właściwych badań, bardzo prosimy o wypełnienie poniższego formularza zgłoszeniowego. Dane uzyskane na podstawie niniejszego dokumentu są poufne i zostaną wykorzystane przez zespół badawczy jedynie w celu skontaktowania się z Panem/Panią, aby umówić termin wizyty. Jeśli zakwalifikuje się Pan/-i do właściwych badań, zespół badawczy przekaże kluczowe informacje dotyczące organizacji i przebiegu badania.

Serdecznie zapraszamy do wypełnienia i przesłania nam niniejszego formularza!

Zespół badawczy: mgr Katarzyna Palacz, dr hab. Monika Krzyżanowska, dr hab. inż. Marcin Kadej, prof. UWr

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Aktualny adres e-mail (w celu skontaktowania się przed badaniem): *
Aktualny numer telefonu (w celu skontaktowania się przed badaniem):
 *
Płeć:  *
1. Czy cierpi Pan/-i na jakiekolwiek choroby przewlekłe (np. nowotwór, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, depresja, choroba Hashimoto, atopowe zapalenie skóry)? *
Jeżeli w pytaniu nr 1 udzielił/-a Pan/-i twierdzącej odpowiedzi, proszę doprecyzować na jakie choroby przewlekłe Pan/-i cierpi.

2. Czy przyjmuje Pan/-i jakiekolwiek leki na stałe? 

 *

Jeżeli w pytaniu nr 2 udzielił/-a Pan/-i twierdzącej odpowiedzi, proszę doprecyzować jakie leki na stałe Pan/-i przyjmuje.

3. Czy przyjmuje Pan/-i regularnie suplementy diety (np. witaminy, składniki mineralne, probiotyki, prebiotyki)?

 *
Jeżeli w pytaniu nr 3 udzielił/-a Pan/-i twierdzącej odpowiedzi, proszę doprecyzować jakie suplementy diety Pan/-i przyjmuje.
4. Jaki jest przeważający kolor włosów w okolicy potylicznej (tylnej) głowy? W badaniu będą uwzględniane tylko włosy niefarbowane.
 *
Captionless Image
5.  Czy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy przechodził/-a Pan/-i infekcję (np. grypa, przeziębienie, infekcje grzybicze skóry, angina) skutkującą przyjmowaniem leków?  *
Jeżeli w pytaniu nr 5 udzielił/-a Pan/-i twierdzącej odpowiedzi, proszę doprecyzować jakie leki Pan/-i przyjmował/-a.

6. Czy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy przyjmował/-a Pan/-i jakiekolwiek używki np. papierosy lub narkotyki?

 *

7. Czy spożywa Pan/-i alkohol częściej niż dwa razy w tygodniu?

 *
8. Czy w ciągu ostatnich sześciu miesięcy korzystał/-a Pan/-i zabiegów fryzjerskich ingerujących w strukturę włosa (np. keratynowe prostowanie, botoks, Olaplex, sauna na włosy)? 
 *
Jeżeli w pytaniu nr 8 udzielił/-a Pan/-i twierdzącej odpowiedzi, proszę doprecyzować z jakich zabiegów fryzjerskich Pan/-i korzystał/-a.

9. Czy w okolicy potylicznej (z tyłu) Pana/-i głowy włosy mają co najmniej trzy centymetry długości? 

 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms