Doe de test!

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Doe de test!

Om u een goed advies te kunnen geven over de behandelingsmogelijkheden is het belangrijk dat u onderstaande vragen invult. Uw gegevens worden uiterst zorgvuldig behandeld en worden NOOIT gedeeld met derden!

Email *

Hoeveel zweet u gemiddeld? *

Het is belangrijk om te bepalen in welke mate u last heeft van overmatige transpiratie.

Veel maar uitsluitend bij inspanning

Extreem veel maar uitsluitend bij inspanning

Veel, ook zonder inspanning

Extreem veel, ook zonder inspanning

Extreem veel, de hele dag door (druipend)

Other:

Required

Bij welke lichaamsdelen ondervindt u het meeste last? (meerdere opties mogelijk) *

Handen

Voeten

Oksels

Other:

Required

Wat is voor u het meest van toepassing? *

Ik heb uitsluitend last van overmatige transpiratie

Ik heb last van overmatige transpiratie met een zeer onaangename geur

Ik heb uitsluitend last van een zeer onaangename geur

Other:

Heeft u weleens eerder producten geprobeerd tegen het overmatig zweten? *

Nee nooit

Ja, nl (graag uw antwoord hieronder toevoegen)

Eerder gebruikte producten:

Hebben de eerder gebruikte producten voor (tijdelijke) verbetering gezorgd? *

Niet van toepassing

Nee nooit

Ja, lichte verbetering maar geen langdurig resultaat

Other:

Required

Waren dit producten op basis van Aluminiumchloride?

Nee

Weet ik niet

Other:

Clear selection

Heeft u weleens een specialist geraadpleegd over uw probleem? *

Nee

Other:

Required

Is de aandoening Hyperhidrose (overmatige transpiratie) bij u vastgesteld? *

N.v.t., ik heb nooit een specialist geraadpleegd voor mijn overmatige transpiratie

Ja, de diagnose Hyperhidrose is officieel vastgesteld door specialist

Nee, er is geen sprake van Hyperhidrose volgens de specialist

Other:

Welke onderstaande opties zijn op u van toepassing? *

Ik heb een pacemaker

Ik heb een zgn. ICD (geimplanteerde hartdefibrillator)

Ik ben op dit moment zwanger

Ik lijd aan epilepsie

Ik heb een metalen- of metaalhoudend spiraaltje of pessarium

Ik heb metalen implantaten

Ik heb op dit moment ernstige uitslag, beschadigingen of verwondingen van de huid

Ik heb een sterke teruggang in het gevoel aan handen en voeten (door bijv. polyneuropathie)

Geen van bovenstaande opties

Other:

Required

Welk huidtype heeft u? *

Normaal

Gevoelig

Extreem gevoelig

Other:

In welke mate beïnvloedt de overmatige transpiratie uw leven op een schaal van 1 tot 5? *

Nauwelijks

Ernstige mate

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen?

Op basis van uw antwoorden zenden wij u een persoonlijk advies over onze behandelingsmogelijkheden van Hyperhidrose. Hiervoor hebben wij nog enkele gegevens nodig:

Wat is uw voor- en achternaam? *

Wat is uw leeftijd? *

Wat is uw telefoonnummer? (Deze vraag is niet verplicht!)

Hartelijk dank voor het invullen van deze korte vragenlijst! Op basis van uw antwoorden zullen wij u geheel vrijblijvend een persoonlijk opgesteld advies* sturen over de producten waarmee u het overmatige zweten kunt stoppen of sterk verminderen. Wij zullen nooit ongevraagd telefonisch contact met u opnemen, tenzij u dit op prijs stelt en hier uitdrukkelijk toestemming voor geeft, om de mogelijkheden nader te bespreken.

* Wij zijn geen artsen en geven geen medische (behandel)adviezen. Onze informatie is geen vervanging voor een bezoek aan een (huis)arts of medisch specialist. Raadpleeg bij gezondheidsproblemen of voor persoonlijke medische vragen altijd uw behandelend arts.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms