JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Запис на прийом в "Ваше здоров`я" та " 4D клінік"
Залиште свої контактні дані та наші адміністратори звяжуться з Вами і допоможуть підібрати найкращий час для Вашого відвідування та проконсультувати по питанням відвідування.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ПІБ
*
Your answer
Бажана дата відвідування
*
MM
/
DD
/
YYYY
Контактний номер телефону
*
Your answer
Електронна пошта
Your answer
Консультацію яких лікарів спеціалістів Ви потребуєте?
*
Не потребую консультацій спеціалістів
Консультація гінеколога
Консультація уролога
Консультація ендокринолога
Консультація репродуктолога
Консультація дерматолога
Консультиція кардіолога
Консультація невролога
Консультація дитячого ендокринолога
Консультація гастроентеролога
Консультація імунолога-алерголога
Other:
Required
Які обстеження Вам потрібно провести?
*
Не потребую апаратних обстежень
Пренатальна діагностика в гінекології
УЗД органів черевної порожнини та нирок
УЗД серця
УЗД щитовидної залози
УЗД молочних залоз
УЗД суглобів
УЗД судин
УЗД лімфатичних вузлів
УЗД поверхневих структур
УЗД органів калитки
УЗД простати та сечового міхура
Other:
Required
Коментарі та додаткова інформація
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
