JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PENGAWASAN KEPATUHAN SOP PELAKSANAAN VAKSINASI DI FASYANKES
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
Nama Pelapor (Nama/NIP/Jabatan)
Your answer
Tipe Fasyankes
Puskesmas
Klinik
RS (Daerah / Swasta)
KKP
Clear selection
Nama Fasyankes
Your answer
Alamat
Your answer
Tanggal Pengawasan
MM
/
DD
/
YYYY
A. PENGORGANISASIAN
1. Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster )
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
2. Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
3. Ada petugas yang melakukan skrining dan menggunakan APD
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
4. Peralatan skrining tersedia
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
5. Antrian yang teratur
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
6. Kader dan Pengunjung menggunakan masker
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
7. Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu menjaga jarak aman 1 - 2 meter
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
8. Tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos pelayanan vaksinasi
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
B. PEMBERIAN VAKSINASI
1. Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
2. Mencantumkan tanggal dan jam pembukaan vial vaksin
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
3. Vaksinator memberikan Vaksinasi dengan cara intramuskular
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
4. Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan Vaksinasi
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
5. Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering sebelum melakukan penyuntikan
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
6. Memberikan kartu vaksinasi dan gelang penanda kepada pengunjung yang telah di vaksinasi
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
7. Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang (prefilling)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
8. Tidak melakukan recapping
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
9. Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
C. PENGELOLAHAN LIMBAH MEDIS
1. Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
2. Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box (tidak dilakukan recapping)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
3. Safety box yang terisi diberi label dan diamankan
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
4. Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis) dimasukkan ke kantong limbah
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
D. PENGELOLAAN KIPI
1. Format Pelaporan KIPI tersedia
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
2. Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
3. Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
4. Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
E. COLD CHAIN
1. Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
2. Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
3. "Vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier)Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan"
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
4. Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
5. Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
F. LOGISTIK
1. Jumlah vaksin memadai
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
2. Jumlah ADS 0,5 ml memadai
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
3. Safety box memadai
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
4. Vaksin tidak kadaluwarsa
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
5. ADS tidak kadaluarsa
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
6. Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
G. RUANG PENYIMPANAN VAKSIN
1. Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
2. "Vaksin disimpan pada rentang suhu yang direkomendasikanCtt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan"
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
3. Ada grafik suhu (harian)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
H. PENANGANAN KIPI
1. Kit anafilaktik tersedia
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
2. Ada tenaga yang siap menangani KIPI
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
3. Ada mekanisme rujukan yang jelas
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
I. MANAJEMEN LIMBAH
1. Tempat limbah medis di tempat yang aman
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
2. Apakah ada rencana pengelolaan limbah?
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
3. Apakah petugas Mengisi berita acara elektronik saat penyerahan/pemusnahan limbah (wadah dan kemasan vaksin)
Ya
Tidak
Tidak Tahu
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
