แบบสำรวจความพึงพอใจ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบสำรวจความพึงพอใจ

การให้บริการในคลินิกทันตกรรม สถาบันทันตกรรม
(พ.01) ผู้ป่วยและญาติ

ตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไป

กรุณาตอบเลือก ข้อที่ตรงกับความเป็นจริงกับความคิดเห็นของท่านมากที่สุด

1. ผู้ตอบแบบสอบถาม

ผู้ป่วย

ญาติ

Clear selection

2. คลินิกที่ท่านรับบริการ

คลินิกในเวลา

คลินิกนอกเวลา

Clear selection

3. เพศ

ชาย

หญิง

Clear selection

5. อาชีพ

นักเรียน / นักศึกษา

รับราชการ

พนักงานของรัฐ / รัฐวิสาหกิจ

ธรุกิจส่วนตัว / ค้าขาย

ลูกจ้าง

พ่อบ้าน / แม่บ้าน

Other:

Clear selection

6. ที่อยู่ปัจจุบัน

กรุงเทพ ฯ

นนทบุรี

Other:

Clear selection

7. ผู้รับผิดชอบจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือสิทธิคุ้มครองการรักษาพยาบาลในครั้งนี้

จ่ายเงินเอง

บัตรสงเคราะห์ หรือสังคมสงเคราะห์ของ รพ.

บัตรประกันสุขภาพ (บริษัทประกันภัย, ประกันภัยจากรถยนต์, นายจ้างมีสัญญาจ่าให้ รพ. กองทุนทดแทน)

โครงการรากฟันเทียม ฯ

Other:

Clear selection

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy