大新中醫診所 門診(視訊)初診單
表單為安排看診及視訊看診所需資料,如資料有填寫問題,可以致電給我們。
門診時間 週一至週六 下午14:00~18:00 晚上18:10~20:30  電話:02 7729 9090
Sign in to Google to save your progress. Learn more
公告 : 疫情期間週一至週五早診取消,推拿全面暫停,不便之處敬請見諒。請先加入大漢/大新中醫診所的 line (ID:fomax16888 )
姓名 *
連絡電話 *
性別 *
身分證字號 *
地址 *
出生年月日 *
加入大漢/大新中醫診所的 line (ID:fomax16888 ) *
身高(公分)
體重(公斤)
血型(患者自訴)
Clear selection
慢性病史(患者自訴)
電子郵件
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy