Housing Questionnaire (HQ) 2021-2022 * Cuestionario de Vivienda 2021-2022
This document is intended to address the requirements mandated within the McKinney-Vento Assistance Act, U.S.C.A. 42 Section 11302(a).  Your answers will help determine documents necessary to enroll your child quickly.

Please fill out one Housing Questionnaire (HQ) for each child attending a Downey Unified School.

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Este documento tiene como propósito cumplir con los requisitos marcados de acuerdo a la Ley Federal de Asistencia Educativa de McKinney-Vento, U.S.C.A. 42 Sección 11302(a).  Sus respuestas nos ayudarán a determinar los documentos necesarios que le asistirán a inscribir a su hijo(a) con rápidamente.

Por favor de llenar un Cuestionario para cada estudiante asistiendo una escuela del Distrito de Downey.

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Date * Fecha
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Student Name *  Nombre de Estudiante: *
Student ID * Numero de estudiante *
Student Birthdate * Fecha de Nacimiento del Estudiante *
MM
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School * Escuela *
Grade *  Grado *
Does student have a(n) Individualized Education Plan (IEP)?  *Tiene el estudiante un  Plan de Educacion Especial? *
Does student have a 504 Plan?  *Tiene el estudiante un  Plan de 504? *
Address * Dirección: *
Mailing address (if different) * Dirección de Correo (si es diferente): *
Parent/Guardian Name *                        Nombre del Padre/tutor legal: *
Parent/Guardian- Phone Number *  Numero de Teléfono(s) *
The student(s) lives with * El/los estudiantes vive(n) con: *
Student’s Living Situation (Check all that may apply): *  Situación de vivienda del alumno(a) (Marque todas las que correspondan): *
If you don't have a stable living arrangement and you checked "Other circumstances", please explain below.  If not, please respond with "Not applicable"                                                                   **** Si no tiene un arreglo de vida estable y marcó "Otras circunstancias", por favor explique abajo.  Si no, por favor responda con "No aplicable"
List all siblings from birth to 21 years old:              Include: Student Name, DOB, Grade, indicate if IEP/504 plan, Student ID#, School                                           **** Anote a todos los hermanos del estudiante desde los recién nacidos hasta los 21 años de edad. Incluya nombre del estudiante, fecha de nacimiento, grado, indique si hay un IEP/Plan de 504, numero del estudiante y escuela que asiste:             *
AFFIDAVIT- By agreeing below, I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California, that the foregoing is true and correct. In addition, I understand that the District reserves the right to verify the above listed residence information. **** DECLARACION: Al aceptar lo que sigue, declaro bajo pena de perjurio según las leyes del Estado de California, que lo anterior es cierto y correcto. Además, entiendo que el Distrito se reserva el derecho de verificar la información de residencia arriba mencionada. *
Parent/Guardian Electronic Signature                          (Type your name)  *  Firma electrónica del padre o tutor (Escriba su nombre) *
Date of Electronic Signature *  Fecha de firma electronica *
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