JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
CPLA Formulario de Solicitud a Consejería
Counseling Partners of Los Angeles le agradece por completar este formulario en un esfuerzo por apoyar las necesidades de los estudiantes y la comunidad escolar.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
¿Su nombre completo?
*
Your answer
¿Su número de contacto telefónico durante el día?
*
Your answer
¿A qué escuela de CPLA está afiliado?
*
Choose
Nativity
Our Lady Guadalupe-LA
San Miguel
Santa Teresita
St. Athanasius
St. Columbkille
St. Gertrude the Great
St. Lawrence Martyr
St. Lucy
St. Michael's
St. Pius X - St. Matthias Academy
St. Thomas the Apostle
Verbum Dei High School
Parent Pilot Program
Soy (en blanco) completando este formulario:
*
Principal
Maestra/o
Personal de la Escuela
Padre o Guardián Legal
Estudiante
Required
Nombre completo del ESTUDIANTE que se refiere a los servicios de consejería:
*
Your answer
¿Cuál es el nivel de grado del estudiante?
*
Your answer
*FACULTAD/PERSONAL DE LA ESCUELA SOLAMENTE* ¿Esta referencia es anónima? (Nuestra sugerencia es "No". Permitir que el estudiante y la familia sepan quién hizo la remisión demostrará su preocupación y la colaboración entre CPLA y la escuela).
*
Si
No
No Aplicable
¿Cuál es el mejor NÚMERO DE TELÉFONO para que nuestro consejero se comunique con el estudiante y su familia?
*
Your answer
¿Cuál es la mejor DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO para que nuestro consejero se comunique con el ESTUDIANTE y su familia sobre esta referencia?
*
Your answer
Razón para referir:
*
Conductual
Académico
Emocional
Social
Required
¿Cuánto tiempo ha sido motivo de preocupación esta situación?
*
2 a 4 semanas
1 a 3 meses
4 meses o mas
Required
¿Está al tanto de algo que esté sucediendo en la vida del estudiante que pueda estar causando problemas?
*
Your answer
*FACULTAD/PERSONAL DE LA ESCUELA SOLAMENTE* ¿Ha hablado con los PADRES del estudiante sobre los posibles servicios de consejería proporcionados por el consejero de la CPLA? Escriba N/A si no aplica.
*
Your answer
*ESTUDIANTE SOLAMENTE* ¿Ha hablado con sus padres o con la facultad/personal de la escuela sobre los posibles servicios de consejería proporcionados por el consejero de la CPLA? Escriba N/A si no aplica.
*
Your answer
*FACULTAD/PERSONAL DE LA ESCUELA Y PADRES SOLAMENTE* ¿Ha hablado con el ESTUDIANTE sobre posibles servicios de consejería por parte del consejero de CPLA? Escriba N/A si no aplica.
*
Your answer
¿Qué idioma hablan los padres/guardianes legal?
*
Monolingüe Ingles solamente
Monolingüe Español solamente
Prefiere Español, entiende Ingles
Otro lenguaje (por favor incluya lenguaje en la pregunta anterior)
No se
Un consejero de CPLA responderá a esto dentro de dos días. Nuestro horario de atención es de Lunes a Viernes de 7:30am a 4pm. Si se trata de una emergencia, llame al 911 O visite la sala de emergencias más cercana. Nos gustaría recordarle que el personal, los estudiantes y las familias pueden acceder a las siguientes líneas directas por voz o texto: *Línea directa de crisis las 24 horas (800) 273-TALK (8255); *TeenLine (310) 855-HOPE (4673) o envíe un mensaje de texto con la palabra “TEEN” al 839863, ambos disponibles de 6 a 9pm; *Línea de texto de crisis enviando un mensaje de texto con la palabra 'HOME' al 741741, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana. ¡Gracias! Counseling Partners of Los Angeles (CPLA) "Comprometidos con sanar corazones, fomentar la esperanza y fomentar un futuro brillante para todos los estudiantes todos los días." 2016 West Washington Blvd. Los Angeles, CA 90018 Oficina: (310) 459-CPLA
http://counselingpartnersofla.org
*
Entiendo
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of Counseling Partners of Los Angeles.
Report Abuse
Forms
