แบบฟอร์มประเมินสุขภาพ
พฤติกรรมการใช้ชีวิตเป็นตัวกำหนดคุณภาพชีวิต และสุขภาพของคุณ
กรุณาตอบคำถามตามความเป็นจริง เพื่อการประเมินผลสุขภาพที่ถูกต้อง
โค้ชเภสัชพี่ต้อย (ภญ.อภิวรรณ มุทิรางกูร) ยินดีให้คำปรึกษาค่ะ
โทร. 092-8235554
Line : @goodkareclub  หรือคลิ๊กเพิ่มเพื่อนตาม link นี้เลยนะคะ https://lin.ee/bkbOfXZ
📲Facebook Page: https://m.facebook.com/goodkareclub/ หรือ m.me/goodkareclub
Sign in to Google to save your progress. Learn more
โค้ชเภสัชพี่ต้อย อยากให้ทุกคน สุขภาพดีและมีความสุขไปด้วยกัน ด้วยหลักโภชนาการที่ถูกต้อง 80% และการออกกำลังกายที่เหมาะสม 20%
ข้อมูลทั่วไป
ชื่อ-นามสกุล *
ชื่อเล่น
อายุ *
ส่วนสูง (เซนติเมตร) *
น้ำหนัก (กิโลกรัม) *
เบอร์โทรศัพท์ *
ID Line
ชื่อเฟซบุ๊ก
คำถามเพื่อวิเคราะห์สุขภาพ
ท่านต้องการรักษาหรือเปลี่ยนแปลงด้านใดบ้าง *
Required
โปรดเลือกข้อมูลที่ตรงกับตัวท่าน (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
โปรดระบุวัน เวลา ที่ท่านสะดวกรับข้อมูลการประเมินสุขภาพ *
คำถามอื่นๆ ที่ท่านอยากปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms