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POBLACION A VACUNAR A PARTIR DE 3 AÑOS
DECLARACION JURADA COVID 19
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Hombre
Mujer
Otro
DIFICULTADES MOTRICES:
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SI
No
GRUPO POBLACIONAL:
*
Choose
MAYOR DE 60 AÑOS
DOCENTES Y AUXILIARES
POLICIA
ENTRE 18 Y 59 AÑOS (GRUPO DE RIESGO)
ENTRE 18 Y 59 AÑOS (SIN PATOLOGÍAS DE RIESGO)
ENTRE 12 Y 17 AÑOS (GRUPO DE RIESGO)
ENTRE 12 Y 17 AÑOS (SIN PATOLOGIAS DE RIESGO)
ENTRE 3 Y 11 AÑOS (GRUPO DE RIESGO)
ENTRE 3 Y 11 AÑOS (SIN PATOLOGIAS DE RIESGO)
EN CASO DE TENER ALGUNA PATOLOGÍA DE RIESGO, EL PACIENTE DEBERÁ PRESENTAR EL CERTIFICADO AL MOMENTO DE LA VACUNACIÓN.
¿PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES? MARQUE LA/AS QUE CORRESPONDA O "NINGUNA"
*
Recibe medicación que baje sus defensas
Posee alguna enfermedad oncológica con tratamiento actual
Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
Ha recibido un trasplante
Tuvo alguna reacción alérgica a algún componente de una vacuna o vacuna
Esta o sospecha estar embarazada
Se encuentra amamantando
Ninguna
Required
¿Es alérgico/a? ¿A qué?
*
SI NO LO ES, ESCRIBA "NO".
Your answer
RESPONDA SEGUN SU CASO
*
Sí
No
ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA:
DIABETES:
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
OBESIDAD:
ENFERMEDAD RENAL CRONICO:
¿INSULINO DEPENDIENTE?
RECIBIÓ ADRENALINA POR REACCIÓN ALÉRGICA:
Sí
No
ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA:
DIABETES:
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
OBESIDAD:
ENFERMEDAD RENAL CRONICO:
¿INSULINO DEPENDIENTE?
RECIBIÓ ADRENALINA POR REACCIÓN ALÉRGICA:
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