JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
説明会前アンケート
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
氏名（フルネーム）＊姓と名の間にはスペースを入れないで下さい(1)
*
Your answer
性別(2)
*
男
女
回答しない
年代(3)
*
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代
80代以降
体重（kg）＊回答への単位入力は必要ありません(4)
*
Your answer
身長（cm）＊回答への単位入力は必要ありません(5)
*
Your answer
職業(6)
*
会社員
公務員
自営業・自由業
会社役員・経営者
パート・アルバイト
専業主婦（夫）
学生
求職中
無職
Other:
所在地（都道府県）(7)
*
Your answer
所在地（市区町村）(8)
*
Your answer
障害名(9)
*
脊髄損傷
脳性麻痺
脳卒中
その他
Required
損傷、病気の部位はどこですか（脊髄損傷以外の疾患は「その他」にご記入
下さい
）(10)
*
L2（腰髄）より下位
T7（胸髄）〜L1 （腰髄）
T2（胸髄）〜T6 （胸髄）
C6（頸髄）〜T1 （胸髄）
C5（頸髄）より上位
Other:
身体麻痺(11)
*
下肢（脚）
体幹（おへそから下）・下肢（脚）
体幹（全域）・下肢（脚）
上肢（腕）・体幹・下肢（脚） ※自力で横移乗動作可能
上肢（腕）・体幹・下肢 （脚）※自力で横移乗動作不可能
立位・歩行機能について(24)
自力での立位不可能
杖・歩行器を使えば自力で立位可能
杖・歩行器を使えば自力で歩行可能(10m程度)
杖・歩行器なしでも自力で歩行可能(10m程度)
Clear selection
障害者手帳の級を教えて下さい(12)
*
非該当
申請中
1級
2級
3級
Other:
障害支援区分を教えて
下さい
(13)
*
非該当
区分1
区分2
区分3
区分4
区分5
区分6
要介護認定の該当項目を教えて
下さい
(14)
*
非該当
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
お持ちの端末を教えて下さい（複数回答可）(15)
*
スマホ
携帯電話（ガラケー）
タブレット
パソコン
Other:
Required
ZOOM（オンライン会議ツール）の利用は可能ですか（準備可能ですか）(16)
*
はい
いいえ
お使いの車椅子のタイプを教えて下さい（複数回答可）(17)
*
手動
簡易電動
完全電動
Required
お使いの車椅子クッションを教えて下さい（複数回答可）(18)
*
ロホ（ロウ5cm）
ロホ（ミドル7cm）
ロホ（ハイ10cm）
バリライト
ジェイ
ジェル
スティムライト
ウレタン
その他
Required
室内用車椅子の座面横幅を教えて下さい（大体で結構です、測定方法は添付画像参照。室内用がない場合はそれ以外でも可）(19)
*
35cm以下
36~45cm
46cm以上
室内用車椅子の背もたれの高さを教えて下さい（大体で結構です、測定方法は添付画像参照。
室内用がない場合はそれ以外でも可
）(20)
*
25cm以下
26~30cm
31~45cm
46cm以上
車椅子のサイズ測定方法
身体面・生活面に関するお悩みがある方はご記入ください（痛み・痙性・姿勢など）(21)
Your answer
ノルミルを初めて知ったのはどの媒体ですか(23)
*
UTCのホームページ（Web検索）
Twitter（UTC）
Instagram（UTC）
Facebook（UTC）
You Tube（UTC）
UTCからDM
知人の紹介
脊髄損傷関連団体
ココライフ女子部
Other:
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
