Solicitud del Servicio Municipal de Orientación Familiar
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Email *
I. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE:
Nombre y Apellidos *
Domicilio *
Teléfonos de contacto *
Sexo *
II. ESTADO CIVIL:
*
III. DATOS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA:
Se pueden agregar hasta 7 miembros, hemos numerado los datos de cada miembro. Estos campos son opcionales y deben ser rellenados dependiendo del número de miembros de la unidad familiar.
MIEMBRO 1
1.1. Nombre y apellidos
1.2. Edad
1.3. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
1.4. Parentesco
1.5. Profesión
MIEMBRO 2
2.1. Nombre y apellidos
2.2. Edad
2.3. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
2.4. Parentesco
2.5. Profesión
MIEMBRO 3
3.1. Nombre y apellidos
3.2. Edad
3.3. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
3.4. Parentesco
3.5. Profesión
MIEMBRO 4
4.1. Nombre y apellidos
4.2. Edad
4.3. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
4.4. Parentesco
4.5. Profesión
MIEMBRO 5
5.1. Nombre y apellidos
5.2. Edad
5.3. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
5.4. Parentesco
5.5. Profesión
MIEMBRO 6
6.1. Nombre y apellidos
6.2. Edad
6.3. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
6.4. Parentesco
6.5. Profesión
MIEMBRO 7
7.1. Nombre y apellidos
7.2. Edad
7.3. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
7.4. Parentesco
7.5. Profesión
VI. DATOS DE LOS PROGENITORES:
PROGENITOR 1
1.1. Nombre y apellidos
1.2. Edad
1.3. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
1.4. Profesión
PROGENITOR 2
2.1. Nombre y apellidos
2.2. Edad
2.3. Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
2.4. Profesión
VII. PERSONA U ORGANISMO QUE LE ACONSEJÓ VENIR:
VIII. MOTIVO DE LA CONSULTA:
IX. ESTÁ SIENDO ATENDIDO O ATENDIDA POR:
NOTA: Sólo se realizarán informes de asistencia.
¿Desea recibir información acerca del programa de actividades a iniciativa de esta Concejalía, que pueda resultar de su interés?
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Firmado (escribe el nombre de Madre / Padre de la persona menor) *
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Por lo tanto,

SOLICITO: Tenga por presentado este escrito, y por hechas las manifestaciones que en él se contienen, acceda a lo solicitado previos los trámites que procedan a cuyo efecto autorizo al Ayuntamiento para que, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, incorpore los datos personales contenidos en este escrito y sus trámites para su tratamiento, en un fichero automatizado, que tiene como finalidad facilitar las actuaciones de control y mejora de los procedimientos de gestión, comprobación y seguimiento correspondientes a los órganos que incorporan tales datos personales, quedando enterado de que, de acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puedo dirigirme por escrito a este Ayuntamiento (Plaza de la Constitución núm. 1 Dos Hermanas 41700) para ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de dichos datos.
CONCEJALÍA DE IGUALDAD Y EDUCACIÓN. SERVICIO PSICOPEDAGÓGICO MUNICIPAL
Huerta Palacios, 2ª Planta. Tfno. 954919586 – 89
Correo electrónico: spm@doshermanas.es
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