基於共同防疫及所有跑者的健康，請完成填寫此表。

★請所有選手於活動前完成填寫「自主健康調查表」
1. 「自主健康調查表」，若有任何一項勾選為「是」，請勿參賽，請依大會簡章第18條規定申請退費。並檢附相關證明，經確認身分符合者，大會將於賽後一個月內完成退款。
2. 團體報名所有成員皆須填寫本表單。
3. 依據傳染病防治法第62條：明知自身罹患第一類傳染病、第五類傳染病或第二類多重抗藥性傳染病，不遵行各級主管機關指示，致傳染於人者，處三年以下有期徒刑、拘役或新臺幣五十萬元以下罰金。

感謝各位的配合，並提醒大家勤洗手，注重個人衛生。並維持良好運動習慣，增加抵抗力。