くわな健康クリニック健康診断申込書
日程調整のためお電話をさせていただく場合がございます
調整後、メールにてご返信させていただきますのでよろしくお願いいたします
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サイトポリシー
当サイトは、お客様の個人情報について、お客様の承諾が無い限り第三者に開示、提供を一切致しません。
お客様から個人情報をご提供して頂き、お客様へのサービスに利用させて頂く場合があります。
その目的以外には利用いたしません。
そして、ご提供頂いた個人情報を取り扱うにあたり管理責任者を置き、適切な管理を行っております。
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ふりがな *
性別 *
生年月日 *
記入例 1970/03/15
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メールアドレス *
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記入例 511-0068 ハイフンを入れて記入願います
住所1 *
都道府県 市・区 町 丁目 番地
住所2
建物名 部屋番号
電話番号 *
午前9時頃から午後5時頃までで連絡の取れやすい番号をご記入ください
会社名 *
個人で受診される場合は「なし」とご記入ください
健康保険証の種類 *
健康保険証の種類で共済組合をご選択の方
どちらの共済組合かご入力ください
健診内容 *
Required
婦人科検診
オプション検査希望追加項目
健康診断個人票(会社からの指定用紙) *
Required
特殊健診 *
特殊健診の内容
記入例 じん肺検診など
希望日(第1希望) *
第3希望日までご記入ください
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希望日(第2希望) *
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希望日(第3希望) *
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ご要望・ご質問
個人情報保護方針 *

一般財団法人 三重県産業衛生協会(以下「当協会」という)は、「個人情報の保護に関する法律」(以下「個人情報保護法」という)の趣旨を十分に理解し、同法に規定された個人情報取扱事業者として、当協会の事業を進めるにあたり知り得ました皆様の個人情報の保護に付きましては、重大な社会的責任と認識し、個人情報保護に十二分な配慮を払いながら皆様のこころと身体の健康づくりをご支援させていただきます。
〔1〕基本方針
1.当協会で業務に従事する全ての者は、個人情報保護に関する法令、ガイドライン及び社内規定を遵守します。
2.当協会では、お客様の個人情報を適正に取り扱うために、部署ごとに責任者を置き,継続的に職員教育を行います。
3.当協会では、お客様の健康情報の管理及び維持を安全に行い、またその情報を元により良い商品、サービスを提供させていただくため、お客様に関する必要最低限の情報を収集させていただいております。
 お客様ご自身が個人情報の照合等をご希望される場合は、当協会の個人情報相談窓口にご連絡いただければ、適切に対応させていただきます。
4.当協会では、お客様の個人情報への不正アクセス・紛失・破壊・改ざん及び漏洩を防止し、安全で正確な管理に努めます。
5.上記の基本方針に関するお問合せは、下記『個人情報相談窓口』までお願いいたします。
〔2〕個人情報の取得・利用・提供
1.お客様の個人情報は、健康診断、健康指導、健康管理サービスの実施に際し、お客様に関する必要最低限の情報を収集・取得させて頂きます。
2.当協会では、一部の検査・診断等を外部の検査会社や医療施設等に委託しており、この際、お客様の個人情報をこれらの施設等に知らせる必要のある場合があります。当協会では、信頼のおける委託先の施設等を選択すると同時に、お客様の個人情報が不適切に扱われないように契約を取り交わし、個人情報の保護管理を徹底させます。
3.当協会は、お客様に明らかにした利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報を取り扱いません。
4.第三者への提供については、お客様ご本人の同意をいただいた場合のほか、個人データを第三者に
 提供することはいたしません。但し、法令に基づく場合等にはこの限りではありません。
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