우리아이발달지원 신청서

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우리아이발달지원 신청서

보호자(부모)가 작성하여야 하며, 반드시 서명을 해 주시기 바랍니다.

[신청 및 대상자 정보] 1. 대상자 성명

[신청 및 대상자 정보] 2. 대상자 생년월일 및 성별

[신청 및 대상자 정보] 3. 어린이집명(입소대기 포함)

[신청 및 대상자 정보] 4. 보호자 성명

[신청 및 대상자 정보] 5. 대상자와의 관계

[신청 및 대상자 정보] 6. 신청자 연락처

[신청 및 대상자 정보] 7. 신청자 서명(신청자의 성명을 적어주세요)

[신체발달] 1. 목 가눈 시기(0~3개월)

[신체발달] 2. 기기 시작한 시기(6개월)

[신체발달] 3. 걷기 시작한 시기(12~13개월)

[신체발달] 4. 숟가락 사용한 시기(24개월)

[신체발달] 5. 옷 갈아입은 시기(24개월)

[신체발달] 6. 계단 오른 시기(18~24개월)

[신체발달] 7. 소변, 대변 가린 시기

[언어발달] 1. 옹알이한 시기(0~3개월)

[언어발달] 2. 첫 단어(12개월~)시기와 산출한 단어

[언어발달] 3. 첫 문장(18~24개월)시기와 산출한 문장

[언어발달] 4. 질문에 대한 대답이 가능합니까?

가능

어려움

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[언어발달] 5. 지시 수행이 가능합니까?

가능

어려움

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[언어발달] 6. 말을 하다가 상당 기간 멈추거나 후퇴한 적이 있습니까? 있다면, 시기와 기간은 언제입니까?

있다

없다

Other:

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[언어발달] 7. 가족 중에 의사소통과 관련된 문제를 갖고 있는(혹은 있었던) 분이 있습니까? 어떤 문제와 누구입니까?

[언어발달] 8. 언어발달 중 불편한 증상이 있습니까?

무발화

상호작용

지시수행

조음(발음)

주의집중력

[사회 및 정서발달] 1. 사회 및 정서발달 중 불편한 증상이 있습니까?

공포/불안

집착/고집

예민

감각추구

공격성

[사회 및 정서발달] 2. 눈 맞춤이 가능합니까?

가능

어려움

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[사회 및 정서발달] 3. 낯가림이 있습니까?

없음

적음

보통

많음

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[사회 및 정서발달] 4. 엄마와 떨어져도 잘 놀았습니까?

예

아니오

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[추가 상담내용 및 불편한 증상 기록] 1. 자조활동

[추가 상담내용 및 불편한 증상 기록] 2. 대근육

[추가 상담내용 및 불편한 증상 기록] 3. 소근육

[추가 상담내용 및 불편한 증상 기록] 4. 식습관

[추가 상담내용 및 불편한 증상 기록] 5. 배변

[추가 상담내용 및 불편한 증상 기록] 6. 인지학습

[추가 상담내용 및 불편한 증상 기록] 7. 사회성(또래관계 등)

[추가 상담내용 및 불편한 증상 기록] 8. 기타 의뢰사유 및 궁금하신 내용을 자유롭게 작성해주세요

[개인정보수집 및 이용동의서]

본인은 [우리아이발달지원체계 구축사업]과 관련하여 개인정보를 제공하여야 함을 이해하고 있으며, 이를 위해 개인정보보호법 제15조'에 의해 담당기관에 제공하는 데 동의합니다.

수집이용목적: 발달평가 및 지원에 관한 효율적인 업무처리(관찰과 발견단계에서 발달적 어려움이 발견된 경우 선별검사를 실시할 수 있음) 수집항목

• 기본정보: 소속어린이집, 이름, 생년월일, 보호자 연락처, 성별, 주소

• 민감정보: 발육 및 건강상태, 행동특성 및 요인, 발달수준

3. 이용 및 보유기간: 발달평가 및 지원의 업무 종료 시 까지

4. 동의를 하여야 영유아 발달평가 및 지원이 가능합니다.

[기본정보 및 민감정보 처리 동의]

예

아니오

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5. 관찰과 발견단계에서 발달적 어려움이 발견된 경우 선별검사를 실시할 수 있습니다. 이에 대해 동의하십니까?

[민감정보 처리 동의]

예

아니오

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6. 선별결과에 따라 치료기관으로 연계될 시 제3자에게 개인정보가 제공될 수 있습니다. 이에 대해 동의하십니까?

[제3자 정보 제공 동의]

예

아니오

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