9/25~9/26週末健康關懷表單

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9/25~9/26週末健康關懷表單

親愛的山北家人，平安！
請您協助填寫幼生週末在家的身體狀況，謝謝您！週末在家也要做好防疫的工作喔！

幼生姓名 *

幼生班級 *

諾貝爾

奧斯卡

雨果

米羅

週末在家身體狀況 *

健康，活力充沛，一切正常

身體不適(請在下方「其他」欄位中填寫孩子的症狀及就醫的診所)

Other:

Required

同住家人是否為確診者；密切接觸者；居家隔離/集中隔離；自主健康管理者 *

無

有

是否有接觸從國外回來的親友 *

無

有(請在其他欄位填寫入境國家名稱)

Other:

Required

已接種疫苗的家人 *

填表人 *

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