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ビジネス目的等の新型コロナPCR検査申し込み
＜検査方法＞リアルタイムRT-PCR もしくは抗原定性検査 鼻咽頭ぬぐい方式
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お名前（英字）Passport Name
パスポートに記載されているとおりに入力してください。
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検査の種類（日本への帰国後検査はPCR検査のみとなります）
*
real time RT-PCR
抗原検査
生年月日 Date of birth
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MM
/
DD
/
YYYY
性別 Sex
*
パスポートに記載の性別を選択してください
男性 MALE
女性 FEMALE
電話番号 Phone Number
*
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住所 Address
*
Your answer
渡航国名 Destination
*
日本国内の移動で検査の場合は”国内移動”とご記入ください。日本への帰国後の検査をご希望の方は”帰国後”とご記載ください。
Your answer
パスポートナンバー Passport Number （日本国内移動の方は国内とご記載下さい）
*
Your answer
国籍
*
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フライト日時 Time/Date of Flight
国内移動の方は、移動日を入力ください
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
検査希望日時 Appointment
*
基本的には診療時間内となります（8:00～12:00 , 14:30~18:00 金曜日のみ17:00まで、土曜日は14:00まで。水曜・日曜は休診となります）その他時間希望の場合は要相談となります。※検査日が申込日から近い場合はお受けできない可能性もあります。希望予約日の2日前までにお申込み下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
支払いについて（なるべく現金もしくは振り込みでお願いします。会社振込の場合は会社名・宛先・ご担当者様のお名前等を詳細の欄にご入力ください）
*
窓口現金払い
振り込み もしくは、会社払い(詳細はコメント欄に記載をお願いいたします)
カード払い（VISA/MASTERのみ）
陰性証明書
*
下記選択肢以外のご希望がある場合は”その他詳細”にご記入ください
必要 ＜ 紙 ＞（和文＋￥2,000、英文＋￥3,000）
必要 ＜ PDFメール ＞（和文＋￥2,000、英文＋￥3,000）
不要
陰性証明書の種類（海外へ渡航の場合はすべて英文になります）
英文
日本文
Clear selection
確認事項（同意書）
*
すべての項目に同意いただけない場合は、検査をお受けいたしかねます。すべてのチェックボックスにチェックをして下さい。
PCR検査は新型コロナウイルスに感染しているかを調べるものです。
無症状かつ陽性者との接触がないことが必須です。
検査は、細い綿棒で鼻や喉の奥を拭う方法で行います。
PCR検査は、感度（感染している人が陽性と判定される確率）や特異度（感染していない人が陰性と判定される確率）に限界のある検査です。
検査から結果報告書の発行までお時間がかかることをご了承ください。
この検査で陽性判定になった場合、感染症法により感染者として保健所の指示に従うことをご同意ください。
渡航先の入国時や入国後の対応は、渡航国の方針に従うこととなります。PCR検査の証明書は入国を保証するもの、入国後の活動制限をなくす保証があるわけではありません。
検査の規定内容は日々更新されておりますので、必ずご自身で確認ください。規定外等の理由にて搭乗等ができなかった場合においても当院での責任は負いかねます。
証明書の内容は、受け取られた後に必ずご自身でご確認下さい。
証明書の郵送は基本的に行っておりません。やむをえず郵送を希望される場合は別途郵送料をいただきます。その際の紛失・破損においても、当院での責任は負いかねます。
検査結果は早くて2～4時間で判明しますが、検査の混雑状況にて変動します。
上記、すべてに同意します
Required
予約について
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この申し込みのみでは、予約は完了していません。予約完了のお知らせが届くまでしばらくお待ちください。
了承しました
Required
その他の詳細
何かございましたら、こちらにご記入ください
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ご予約完了メールを返信いたしますが、しばらくお時間を頂きます。休診日は返信ができない場合もございます。休診日をのぞき24時間以上返信がない場合はお問い合わせ下さい。ご了承くださいますようお願いいたします。
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