漢方総合講座(第34回)5月 一回受講(一般・会員)申込書
     開催日: 2024年 5月 19 日 10:00~
     開催地: 全水道会館 4F 大会議室(JR水道橋駅 東口) 
     申し込み受付期限:2024年5月8日(水)
   * 印は必須の質問です。 *以外の項目は任意となります。
   下記フォームにご記入のうえ、期日までに必ず受講料の振込を行って下さい。
 @ 本講座を、PECS対象(単位取得)として初めて受講される方は、上記期限までに下記書類をメールまたはFAXにてご提出ください。
  1)誓約書(ホームページよりダウンロードお願いいたします。)
  2)写真付きの身分証明書 (運転免許証、マイナンバーカード、パスポートなど)
  3)薬剤師免許証の写し
 @ 会場での参加人数及びWeb受講人数に制限がございます。
 @ Web受講は、ご自身でコンピューター対応(ネット接続、Zoom設定操作など)出来る方に限ります。
   Zoomの使用方法など、当協会ではご対応できませんのでご了承下さい。 
 @ なお、お申し込に際し収集した個人情報に関しては、講座受講管理、薬剤師研修センターへの申請など当協会事業運営に必要な場合にのみ使用したします。
    詳しくは、ホームページ「プライバシーポリシー」をご参照ください。
お問合せ・プライバシーポリシー | 一般社団法人 日本漢方協会 (nihonkanpoukyokai.com)
 
 Web参加ご希望の方には、受講料のお振込み、必要書類のご提出の確認後、講座のWeb受講に関する情報をメールにてご連絡いたします。
    お問い合わせ: 日本漢方協会 TEL: 03-6659-9980    j.kampo@jeans.ocn.ne.jp
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Email *
種別(会員・非会員) *
会員番号(会員の方のみ)
お名前 姓 *
お名前 名 *
ヨミガナ *
 お名前のヨミガナを、半角カタカナで、姓と名の間にスペース一文字空けて、お願いいたします。
メールアドレス
Web受講をご希望の方で、当日Zoom入室の際、この申込に使用したアドレス以外で受講する場合は、
必ずZoom入室に使用するメールアドレスをご記入ください。
受講方法・形式 *
☆ 研修単位ご希望の方 *
薬剤師研修センターの研修受講単位をご希望の方は、次の薬剤師名簿登録番号をご記入ください。
 会場参加の方は、参加当日必ず薬剤師研修センター発行のQRコード及び本人確認証を、ご持参ください。
 Web参加の方は、薬剤師免許証および本人確認証の写しを、別途メール又はFAXにてお送り下さい。
☆1 薬剤師名簿登録番号
ご連絡先 電話番号 *
ご連絡先 ご住所 *
お振込金額(以下をご確認頂き該当する金額をお振込みください)
資料をデータで取得する場合はギガファイル便になります。ご自身で取得出来る方に限ります。
*
お申し込みと同時に、受講料を期日までにお振込みください。 開講後の返金はできません
振込先:ゆうちょ銀行 
    <口座名称>:一般社団法人 日本漢方協会
    <金融コード>:9900   <店番>:019
    <店名>:〇一九 (ゼロイチキュウ)
    <預金種目>:当座
    <口座番号>:0603133
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