Опросник
В условиях пандемии COVID-19 мы предлагаем бесплатные гомеопатические онлайн консультации по острому состоянию. Но для начала нужно заполнить опросник.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО *
Адрес электронной почты
Номер телефона
Опишите подробно каждую жалобу
Когда и с чего началось заболевание (первые симптомы)?
Что могло послужить причиной (описать факторы, способствовавшие заболеванию — испуг, горе, обидели, наказали, переохладился, промок, переутомился, некачественная пища, прививка и т.п.)
Внешний вид пациента при данной болезни: как выглядит? Красный, бледный, потливость, состояние кожи и слизистых (если пот, то какой, в каких местах?)
Поведение: как ведет себя пациент — вялый, неподвижный, всё время спит, капризничает, возбужденный, деятельный, раздражительный, агрессивный, отношение к утешению, желание быть одному или в обществе и др. — по сравнению с его обычным поведением. Какие-то особые симптомы в поведении, психике, настроении которые проявились только с этим острым состоянием. Что Вас удивляет в пациенте в настоящий момент (поведение, внешний вид, что-то другое необычное и т.п.)?
Зябкий или жаркий (не вообще, а именно в этот момент, при болезни). Он зябнет, кутается во время жара; или ему жарко, сбрасывает с себя всю одежду, раскрывается в постели?
Есть ли повышенная температура?
Температура головы, тела, рук и ног на ощупь: руки и ноги скорее горячее, чем обычно, или прохладные, несмотря на повышенную температуру?
От чего больному хуже или лучше: свежий воздух, свет/темнота, изменение положения тела, движение, покой и т.п.
Жажда: пьёт больше или меньше в связи с заболеванием, сколько, как и что пьёт, какой температуры? Есть ли ухудшение/улучшение от употребления жидкости?
Аппетит, желания и отвращение в пище при данном заболевании? Есть ли ухудшение/улучшение от употребления определённых продуктов?
Какой язык, губы, другие слизистые — влажные или сухие, цвет, налет?
Есть ли тошнота или рвота, понос, потливость и другие выделения? Если есть, то как выглядят, запах
Предыдущее гомеопатическое лечение? Укажите, какое ГЛС он получал и когда был последний приём
Как изменилось поведение и психическое состояние пациента во время болезни?
Есть кашель?
Clear selection
Есть ли другие симптомы помимо кашля (тошнота, рвота, зуд, чихание, щекотание в горле)?
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms