【小学生】2023北海道子どもキャンプ参加申込書
子どもキャンプ参加者向け
開催日　：2023 年 8 月 4～6 日
開催地　：北海道立青少年体験活動支援施設 ネイパル森
　所在地：〒049-2141 北海道茅部郡森町駒ヶ岳６５７−１５
　電話　：01374-5-2110
問合せ　：北海道子ども会育成連合会
　所在地：〒060-0002 北海道札幌市中央区北２条西７丁目
　電話　：011-271-4152
Email *
参加者氏名 *
参加者氏名（フリガナ） *
性別 *
学年 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
所属子ども会及び小学校名
住所（郵便番号ハイフンなし） *
住所（市町村名） *
住所（市町村以下） *
保護者氏名 *
保護者連絡先電話番号(必ず連絡が取れる番号） *
アレルギーはありますか？ *
ありの場合は、アレルギーの詳細をご記載ください(特に食物についてはネイパル森の担当者からご連絡させていただきます)
既往症・障がいの有無 *
ありの場合は、既往症・  障がいの詳細 をご記載ください
無料送迎バスの利用（最低催行10人以上です。メールにてご連絡します） *
無料送迎バス利用なしの場合の移動手段（往路）
無料送迎バス利用なしの場合の移動手段（復路）
参加するには参加費(3,000円)及び 食費6食・宿泊費2泊・保険代200円(合計5,500円)の合計(8,500円)がかかります。
承諾いただける場合は「8,500」を選択してください。
子連からの助成がある場は「その他」を選択し、次の欄に金額を記載してください。
 *
その他（子連からの助成金あり）を選択した方は金額をご記載ください。
個人（本人送金額）〇〇〇〇円・子連助成額 〇〇〇〇円（合計で8,500円となります。）
その他連絡事項があればご記載ください
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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