JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ともしびの家個別相談会 申込みフォーム
この度は、ともしびの家個別相談会にご興味をお持ちいただきありがとうございます。
相談会へのご参加にあたり、下記の質問にご回答くださいますようお願い申し上げます。
※なお、お申し込みはご希望日の2日前までの受付となります。あらかじめご了承くださいませ。
【問い合わせ先】
電話番号：076-204-6072
メールアドレス：
info@tomoshibi.lyhty.or.jp
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
保護者様氏名
*
Your answer
保護者様氏名(ふりがな)
*
Your answer
お子様氏名
*
Your answer
お子様氏名(ふりがな)
*
Your answer
お子様の学年
*
例：保育園年長、小学2年、中学3年 など
Your answer
参加希望施設
*
ともしびの家-KODATSUNO-のみ受付いたしております。
ともしびの家-MOROE-は利用定員が満員のため、受付を終了しております。
ともしびの家-KODATSUNO-（金沢市三口新町1−5−1）
電話番号
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
お住まいの地域
*
町名までお教えいただけますと幸いです。 例：◎金沢市諸江町 △金沢市
Your answer
参加希望日
*
※お申し込み受付は「ご希望日の3日前まで」となりますので、予めご了承くださいませ。
Choose
11/5(土)
11/12(土)
11/19(土)
11/26(土)
参加希望時間
*
Choose
10:00～11:00
11:00～12:00
12:00～13:00
現在のご利用状況についてお教えください。
*
放課後等デイサービスまたは児童発達支援を、利用するのは初めてである。
放課後等デイサービスまたは児童発達支援を、現在利用中である。
放課後等デイサービスまたは児童発達支援を、利用したことはあるがいまは利用していない。
差し支えなければ、お子様の障がい名についてお教えください。
Your answer
本相談会を知ったきっかけ
*
ホームページ
Facebook
Instagram
チラシ
知人の紹介
Other:
ご記入いただきありがとうございました！ご質問・ご相談等がございましたらご記入ください。
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 一般社団法人ＬＹＨＴＹ.
Report Abuse
Forms
