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2023 數學活動師【第三期】培訓地方團(地方學校)申請表(2024/02/01 啟用)
1. 本份表格為【第三期】地方團(地方學校)辦理申請表單,僅受理第三期申請。
2. 請詳細閱讀並填寫表格,以利作業,不符格式、填寫錯誤者恕不受理,亦不承擔相關責任。
3. 若有問題請洽:蘇子翔助理:02-7749-6592 E - mail:
math6592@gmail.com
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第三期數學活動師推廣模組
申請縣市
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臺北市
新北市
基隆市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
臺中市
彰化縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
南投縣
臺南市
高雄市
屏東縣
宜蘭縣
花蓮縣
臺東縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
申請人暨聯絡人(正在填寫表單的您)
*
例:王小明
Your answer
申請人 E-mail
*
例:
dfghjk@gmail.com
Your answer
申請人聯絡電話(市話)
*
例:02-77496592#XXX
Your answer
申請人聯絡手機
*
例:0901-655432
Your answer
講師、助教姓名
*
講師:李小美、助教:王大明。請儘量先找好講師、助教,若需中心媒合,請寫「無」並積極致電洽詢承辦人。
Your answer
預計全部上課日期
*
例:2023/05/19(五)、2023/05/26(五)
Your answer
申請組別
*
每組別請分開填寫,如同時辦理小中、小高的班級,請填寫此表單兩次。
國小中年級組
國小高年級組
國中組
預期人數
*
例:32 人(1 班)、48人(2 班,每班 24 人)
Your answer
需數學教育中心協助寄送項目
*
手冊
手冊+教具
教具、手冊寄送地址(含郵遞區號6碼、地址、校名或地名)
*
例:116059 臺北市文山區汀州路四段88號 (師大分部 科教大樓401室) /不需寄送教具、手冊請填「不需要」
Your answer
教具、手冊收件人
*
如無註明,則以聯絡人為收件人。
Your answer
需數學教育中心支援的費用
*
講師鐘點費:須領有該期別及組別講師證
助教鐘點費:須領有任一期別活動師證書,方可補助相關費用
講師差旅費:服務地點至活動地點30公里以上方可補助。搭乘高鐵、飛機、船請附來回票卷並註明姓名。住宿費補助上限:2000元/晚。課程時間於下午則不補助住宿費。
助教差旅費:服務地點至活動地點30公里以上方可補助。搭乘高鐵、飛機、船請附來回票卷並註明姓名。住宿費補助上限:2000元/晚。課程時間於下午則不補助住宿費。
膳費:全天一次上完課跨中午可支援此項。請附上收據或發票,統編:03735202、抬頭:國立臺灣師範大學。補助上限100元/人。
皆不用
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