Questionnaire Détox
pour chaque question évaluez votre ressenti
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Nom Prénom *
Habitudes/environnement *
Jamais = 0
Parfois = 1
Souvent = 2
Toujours = 3
Consommez-vous des substances stimulantes (café, thé, cigarettes...)?
Consommez-vous de l'alcool?
Consommez-vous des produits sucrés (bonbons, sodas, biscuits...)?
Mangez-vous des aliments gras (frites, chips...)?
Mangez-vous vite?
Etes-vous exposé à des produits toxiques sur votre lieu de travail?
Etes-vous exposé à un environnement pollué (ex : grande ville)?
Buvez-vous l'eau du robinet?
Avez-vous tendance à éviter volontairement tout effort physique?
Prenez vous différents traitements médicamenteux?
Total points du questionnaire ci-dessus Habitudes/environnement *
Désordres physiques *
Jamais = 0
Parfois = 1
Souvent = 2
Toujours = 3
Souffrez-vous de maux de tête?
Avez-vous les yeux irrités, secs, rouges...?
Souffrez-vous de troubles digestifs?
Souffrez-vous de problèmes de peau (eczéma, peau sèche...)?
Avez-vous le teint terne, des cernes sous les yeux?
Souffrez-vous de douleurs musculaires et/ou articulaires?
Avez-vous des troubles urinaires (débits et fréquences anormaux...)?
Souffrez-vous de'une mauvaise haleine, ou d'une forte odeur corporelle?
Vous sentez-vous fatigué?
Avez-vous des difficultés à prendre/perdre du poids?
Total points du questionnaire ci-dessus Désordres physiques *
SCORE TOTAL : additionnez les points de vos 2 questionnaires *
Mémorisez ce score total, l'interprétation des résultats vous sera communiquée juste après la validation du questionnaire
Merci de me donner votre consentement au traitement des données en cochant la case ci-dessous : *
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