코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 자가진단 문진표

경연자의 안전과 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 확산 방지를 위해 경연장 입실 전
참가자 건강상태에 대한 자가진단 문진표를 작성하여 제출해 주시기 바랍니다.

※ 문진표 작성 시 허위 내용을 기재하거나 고의로 사실을 누락, 은폐할 경우 관련 법령에
따라 조치할 예정임을 알려드립니다.

※ 수집한 정보는 코로나바이러스감염증-19(COVID-19) 예방 및 확진자 발생시 역학조사를
위해 사용되며, 사용목적 달성 후 지체없이 폐기할 예정입니다.
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성명 *
연락처 *
참여형태 *
1. 본인이 코로나19가 의심되는 아래의 임상증상*이 있나요?     *
(* 주요증상: 체온 37.5℃ 이상 발열, 기침, 오환,호흡곤란,가래, 인후통, 두통, 근육통, 미각손실또는 폐렴                                                     *단, 코로나19와 관계없이 평소 기저질환으로 인한 증상인 경우는 제외)
2. 본인 또는 동거인이 코로나19 의심증상으로 진단검사를 받고 그 결과를 기다리고 있나요?
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3. 본인 또는 동거인이 방역당국에 의해 현재 자가격리가 이뤄지고 있나요?    
  *<방역당국 지침> 최근 14일 이내 해외 입국자, 확진자와 접촉자등은 자가격리 조치                                                                     단, 직업특성상 잦은 해외 입,출국으로 의심 증상이 없는경우 자가격리 면제
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4. 본인 또는 동거인이 최근 14일 이내 국내 집단발생지역 또는 시설을 방문한 적이 있습니까?
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