【第31屆新台灣史研習營】報名表
報名日期:2022/12/12(週一)中午12點開始報名,額滿為止。(預計1/9截止報名或額滿為止)
繳費日期:請報名後一週內繳費。

【注意事項】
1.提交報名表後請『一週內』儘快完成繳費,我們將以「完成繳費」之順序,作為錄取及安排住宿房型的標準,收到您的繳費後,我們會儘快在三個工作天內(不含假日)以E-mail回覆「收到繳費通知並報名成功」。
2.報名額滿時,我們會隨時將系統切換為『候補報名』,此狀態仍可報名,但提交報名後請『先勿繳費』(以免造成行政手續不便,相關費用需自行擔負),待基金會通知(以E-mail為主,電話為輔)候補成功後,再請於三天內(含假日)完成繳費, 始完成候補。若無通知即未候補成功,敬請見諒。
3.繳費方式:請至全國各「全家便利商店」繳費:FamiPort機台→點選「繳費」→規費代收→吳三連基金會→收款密碼請輸入〔27122836〕→輸入您的資料→列印繳費單→持繳費單至櫃檯繳費。
4.活動開始一週前,將以E-mail寄送【 學員報到通知】 ,敬請留意您的電子信箱或本會網站及臉書相關公告。
5.相關退費問題,請見網站公布『退費規定』。

【防疫事項】
1. 防疫期間,為維護參與活動全體人員之健康,若您在活動開始前一週內為居家檢疫、居家隔離與自主管理之對象,請勿參加。
2. 活動期間若體溫異常,若有不適症狀可進行快篩,若快篩結果為陽性,請立即停止參與本活動,並於簽署離營切結書後,自主離營就醫。其衍生之各項費用,需自行負擔,且不退費。
3. 研習營舉辦期間,若有學員快篩結果陽性,請當事人立即離營。
★ 因應中央疫情指揮中心及實際狀況,本研習營之相關規定本會保有修正相關事宜之權利,並採滾動式調整。
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個人資料使用聲明同意書 *
為因應個人資料保護法,制訂個資保護聲明如下:基金會運用您的個人資料均遵守「個人資料保護法」相關要求,請您閱讀本聲明,以瞭解您的相關權益:1.您所提供的個人資料(含姓名、身分證字號、電話及住址等資料,下稱個人資料.),會被我們蒐集並受到安全的保護。 2.同意本會以您所提供的個人資料與您進行聯絡及提供您本會辦理之活動訊息、服務及其相關事項聯繫。3.您瞭解本聲明書符合個人資料保護法及相關法規之要求,具有書面同意本會得依本聲明內容蒐集、處理及利用您的個人資料;您所提供的資料,本會將嚴格的管理及保護。
疫苗調查
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姓名 *
請填寫身份證或護照之中文姓名,請勿使用其他拼音,若為外籍人士,請加註護照或居留證英文姓名
身份證字號 *
僅用於本活動期間申辦保險之用,若為外籍人士請填寫護照號碼
生日 *
請務必填寫身份證上出生之民國年月日,如生日是民國69年9月1日,請填0690901,以利保險作業。
手機 *
僅用於本活動相關事務之聯繫,請務必填寫,格式:0900-000-000
E mail *
請提供有效的電子信箱,以利本活動之聯繫,若遲未收到本會相關訊息,請務必來電確認。本會恕不另行以電話或簡訊通知。
地址 *
請填研習前可以收到之通訊地址,地址:郵遞區號+地址
緊急聯絡人 *
姓名/手機/關係
是否搭乘接駁車 *
目前預計安排於三義車站集合接送,詳細接送以學員報到通知書為準。
是否住宿 *
餐飲習慣 *
有住宿者含早餐(飯店提供),無住宿不含早餐。午晚餐以飯店訂製餐盒為主(不含第一天午餐及最後一天午餐)。
如何知道本活動訊息? *
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曾經參加過本會其他活動? *
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是否願意在研習手冊留下個人資料
因為攸關個資問題,若您願意在研習手冊學員名錄上留下個資,請在該選項打勾:
服務單位和職稱
備註
住宿指定室友、分組欲同一組,或有其他需求等,請於下方備註欄說明,謝謝!本營隊無擔保提供教師研習時數,核發與否依各縣市教育局有所不同,若在意研習時數者,請慎重考慮。
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