診察予約 Webフォーム 2022
まって!
 ゴミにしないで!! 
 思い出のおもちゃに ふたたび命を!!!

こわれた おもちゃ は ゆりかご へ!
「ゆりかご」は、こわれたおもちゃの待合室

【診察予約】

糸魚川市内の「ゆりかご」は月一回、おもちゃドクターが巡回しますが、随時のおもちゃ修理は原則予約制です。

当クリニックは感染症対策に万全を期し、診察予約申込みを このWebフォームでも受付けます。(ログイン不要)
申し込みにあたっての「お約束」をお読み願います。・・同意いただけない場合は受付できません。

 1 診察・治療(修理)は原則無料で、部品代は実費負担(限度額については応談)です。
 2 完全には修理できない場合や、安全面等の配慮から修理をお受けできない場合があります。
 3 お渡し予定日から 30 日以上経過しても、ご連絡もお引き取りもない場合は処分させていただきます。
 (なお、詳しい受付ルールは、ホームページをご覧ください。)
  https://blog.canpan.info/yurikago/archive/76

1家族3個まででお願いします。Webフォームでのおもちゃの問診は3個まで入力できます。
複数の場合でも、おもちゃの問診はひとまとめにせず、1個1個について順次入力してください。

このWebフォームは、最初にお客さまへの質問が6項目、続いて各おもちゃの問診が4項目づつ用意されております。(回答が必須でない項目もあります。)
上から順番に回答を入力して、最後に末尾の「次へ」や「送信」ボタンをクリックして送信すれば予約完了です。(ログイン不要)
正常受付け終了を知らせる自動返信の設定にしてありません。
おもちゃドクターからの折返しの連絡をお待ち下さい。

※注意:すでに送信済みの新規予約は、このWebフォームでは変更や取り消しができません。
送信済みの予約内容を変更したい場合は、コメント欄に「変更点」を明記して、あらためて正しい内容で新規予約を送信してください。
送信済みの新規予約を取り消す場合は、下記問い合せ先あてに別途ご連絡ください。

問い合せ先:糸魚川市釜沢 2137 おもちゃクリニック ゆりかご 代表 ToyDr.わたなべ
 Eメール:toyclinic.yurikago@outlook.jp (このアドレスを受信許可に設定願います。)
 留守電&FAX 上越 025-512-7231 (従前どおり、診察予約をFAXでも受付中)

【受付・入院】

入退院の際は市内6か所の「ゆりかご」にての受け渡しといたします。
「ゆりかご」の設置場所は、コチラ→ https://blog.canpan.info/yurikago/archive/8

ご希望の受け渡し場所の「ゆりかご」に、こわれたおもちゃを預けておいてください。
その際に、「ゆりかご」に備え付けの正式な診察申込書には、「フリガナ」欄にはニックネームを、「氏名」欄には本名を記載するだけ(おもちゃの症状については省略可)です。
おもちゃと引き換えに診察券(預り票)をお渡ししますので、必ずお受け取りください。

※注意:糸魚川市には40年以上前から「糸魚川おもちゃの病院」(当クリニックとは別のボランティア団体)が精力的に活動を続けており、現在も毎月第4日曜日に青海総合文化会館(きらら青海)にて、こわれたおもちゃの持ち込み修理を受付けています。
対面でのご相談や即日修理をご希望の場合は、きらら青海の「おもちゃの病院」に持ち込み修理を依頼してみてはいかがでしょうか?

また、糸魚川市以外でも 全国各地でおもちゃ病院 の活動が展開されています。
日本おもちゃ病院協会 登録おもちゃ病院一覧は、コチラ→ https://www.toyhospital.org/list

【治療・退院】

おもちゃドクターは、お客さまとはメールや電話でリモート問診を行います。
治療状況に応じて、おもちゃドクターからお客さまに経過報告の連絡があります。
その際に、退院日時や場所のご相談をさせていただきます。
お預りしたおもちゃは、診察券と引き換えにお返しいたしますので、それまで診察券(預り票)は大切に保管してください。

※個人情報は厳重に管理し、診察以外の目的で使用することはございません。
お渡し終了後の診察申込書は、1か月後に細断処分します

2022年の診療状況一覧は、コチラ→ https://blog.canpan.info/yurikago/archive/81

※おもちゃの修理に関する技術的な情報は、電子カルテ(診療状況写真)で公開しています。
おもちゃ修理「電子カルテ」は、コチラ→ https://blog.canpan.info/charts/


問い合せ先:糸魚川市釜沢 2137 おもちゃクリニック ゆりかご 代表 ToyDr.わたなべ
 Eメール:toyclinic.yurikago@outlook.jp (このアドレスを受信許可に設定願います。)
 留守電&FAX 上越 025-512-7231 (従前どおり、診察予約をFAXでも受付中)
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上記の「お約束」に、同意できますか? *
ここから先は、いくつかの簡単な質問だけです。(ゲーム感覚で)ぜひ、子どもさんと会話をしながら、楽しく進めていただければ幸いです。回答が「いいえ」の場合は受付できません。
 おもちゃクリニック ゆりかご
※当クリニックは、日本おもちゃ病院協会の登録病院です
ご都合の良い受け渡し場所は、どこでしょうか? *
入退院の際は市内6か所の「ゆりかご」にての受け渡しといたします。「ゆりかご」の設置場所は、コチラ→ https://blog.canpan.info/yurikago/archive/8
いらっしゃいませ!
「ゆりかご」では、こわれたおもちゃを大切にお預りします!
いつまでに、おもちゃを「ゆりかご」に入れていただけますか? 予定月日を入力してください。 *
預け入れする予定月日を半角数字で(例: 5 / 26)入力してください。ご希望の受け渡し場所の「ゆりかご」に、こわれたおもちゃを預けておいてください。その際に、備え付けの正式な診察申込書には「フリガナ」欄にはニックネームを、「氏名」欄には本名を記載するだけ(おもちゃの症状については省略可)です。
MM
/
DD
お名前(ニックネームを推奨) *
個人情報保護の観点から、お名前はニックネームでの入力をお勧めします。(例:トイドクターX)
Captionless Image
連絡先情報を一つだけ、ご提供ください。 *
患者さまの取り違いを防止するために、お客さまの連絡先情報を一つだけ、ご提供ください。
コメント欄:留意点や質問などを、(ない場合は「なし」と)ご記入ください。 *
特に気を付けて欲しいことや留意点があれば必ず記入してください。ない場合は「なし」と必ず記入してください。
1番目のおもちゃの問診を始めます。
1家族3個まででお願いします。Webフォームでのおもちゃの問診は3個まで入力できます。
複数の場合でも、おもちゃの問診はひとまとめにせず、1個1個について順次入力してください。
おもちゃ名1(色も) *
1番目のおもちゃ名を、色とともにご記入ください。(例:トミカ、プラレール新幹線、青)
おもちゃ1は、どんな不具合ですか? *
故障している症状を、全てチェックしてください。
Required
おもちゃ1は、付属品がありますか? *
おもちゃの取扱説明書、購入時の箱、こわれて取れた部品や破片があれば(小さな透明袋に入れて)、ご持参ください。
Required
おもちゃ1の、修理限度額は? *
修理限度額(これ以上ならば修理を諦めるという額)を、なるべく千円未満で(例:500)半角整数でご記入ください。(もし千円以上でも修理を切望するという場合は、仮に「1000」と入力しておき、おもちゃドクターとご相談ください。)
2番目のおもちゃの問診を続けます。
一つだけの場合は、下までスクロールして末尾の「次へ」ボタンをクリックしてください。
おもちゃ名2(色も)
2番目のおもちゃ名を、色とともにご記入ください。(例:トミカ、プラレール新幹線、青)
おもちゃ2は、どんな不具合ですか?
故障している症状を、全てチェックしてください。
おもちゃ2は、付属品がありますか?
おもちゃの取扱説明書、購入時の箱、こわれて取れた部品や破片があれば(小さな透明袋に入れて)、ご持参ください。
おもちゃ2の、修理限度額は?
修理限度額(これ以上ならば修理を諦めるという額)を、なるべく千円未満で(例:500)半角整数でご記入ください。(もし千円以上でも修理を切望するという場合は、仮に「1000」と入力しておき、おもちゃドクターとご相談ください。)
3番目のおもちゃの問診を続けます。
二つだけの場合は、下までスクロールして末尾の「次へ」ボタンをクリックしてください。
おもちゃ名3(色も)
2番目のおもちゃ名を、色とともにご記入ください。(例:トミカ、プラレール新幹線、青)
おもちゃ3は、どんな不具合ですか?
故障している症状を、全てチェックしてください。
おもちゃ3は、付属品がありますか?
おもちゃの取扱説明書、購入時の箱、こわれて取れた部品や破片があれば(小さな透明袋に入れて)、ご持参ください。
おもちゃ3の、修理限度額は?
修理限度額(これ以上ならば修理を諦めるという額)を、なるべく千円未満で(例:500)半角整数でご記入ください。(もし千円以上でも修理を切望するという場合は、仮に「1000」と入力しておき、おもちゃドクターとご相談ください。)
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