Wstępny kwestionariusz przesiewowy

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Bezpłatne badanie kliniczne - dr n. wet. Jagna Kudła

Email *

Czy Twój pies ma co najmniej sześć miesięcy, ale nie więcej niż osiem lat? *

Tak

Nie

Ma więcej niż osiem lat

Które wyraźnie widoczne objawy lęku separacyjnego wykazuje Twój pies, gdy zostaje sam w domu? *

Proszę zaznaczyć wszystkie występujące zachowania.

zachowania destrukcyjne (np. drapanie drzwi albo okien, niszczenie/gryzienie przedmiotów, przewracanie przedmiotów)

niepokój/dreptanie (np. ciągłe zmiany miejsca, niepokój, dreptanie, skakanie na drzwi/meble, gonienie ogona)

wokalizacja (np. szczekanie, wycie, skomlenie)

ślinienie się

dyszenie

lizanie się, nadmierna pielęgnacja/okaleczanie się (gryzienie np. łap)

zastyganie w jednej pozycji (brak ruchów poza oddychaniem)/obniżona aktywność motoryczna (nietypowa bierność)

oddawanie moczu lub kału w pomieszczeniach

Other:

Required

Czy możesz zostawiać psa samego na co najmniej godzinę przez co najmniej trzy dni w tygodniu w trakcie 9-tygodniowego okresu badania? *

Tak

Nie

Czy w domu przebywa inny pies, u którego występuje lęk separacyjny? *

Tak

Nie

Czy Twój pies przyjmuje obecnie leki?

(jeśli tak, napisz jakie)

Czy pies był wcześniej poddawany leczeniu w celu kontrolowania lęku separacyjnego albo innych zaburzeń lękowych?

Jeśli tak, podaj jakiemu leczeniu oraz jakie były jego wyniki ( pogorszenie objawów, brak efektów, nieznaczna poprawa, wyraźna poprawa).

Czy masz komputer, smartfon albo tablet z dostępem do Internetu, na którym możesz prowadzić dzienniczek elektroniczny psa w trakcie badania? *

Tak

Nie

Pochodzenie psa: *

Hodowla

Schronisko/organizacja zajmująca się pomocą bezdomnym zwierzętom

Inny właściciel

Other:

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy