EPA 3: Cornea / Scleral laceration repair

Email แพทย์ผู้ถูกประเมิน

นพ.ญาณรินทร์ ปภัสสรศิริ
yarnarin.pps@gmail.com
นพ.พงษ์ระพี อธิภาส
atipas.p@gmail.com
พญ.ชาลิสา จิตอุดมธรรม
chalisa.ji@gmail.com
พญ.ปริณดา พินิจกิจอนันต์
parinda.bung@gmail.com
พญ.กาญจน์ขวัญ อรุโณประโยชน์
unun.karnkwan@gmail.com
พญ.ชัชฏาภรณ์ เอกเพชร
beauchadchadaporn@gmail.com
พญ.เตชินี หนูยิ้มซ้าย
acmilan.tg@gmail.com
พญ.เนตรชนก สารพร
netchanoksaraphon@gmail.com
พญ.ภัทรมน โชติกกำธร
patraramonc@gmail.com
พญ.ศุภลักษณ์ ทองประสิทธิ์
sthongprasit@gmail.com
นพ.ศิรวิทย์ วัยนิพิฐพงษ์
sirawit.wai@gmail.com

พญ.สราลี ธีระกุลพิศุทธิ์

c156saralee@gmail.com
นพ.กันตภณ บัณฑิตพิสุทธิ์
tonchat123@hotmail.com
นพ.กำชัย จันทินมาธร
kamchainu2013@gmail.com
พญ.จันทร์รพี สุขขี
kaimook_blue@hotmail.com
นพ.ดนัยภัทร วงษ์วรศรีโรจน์
danaipat.wongworasriroj@gmail.com
พญ.พัณณิตา จรัญรักษ์
saucemaggii@gmail.com
พญ.สุวิชญา มุขมณเฑียร
6510370075@email.psu.ac.th

พญ.ศิริน ประสิทธิเมตต์
sirin.pinny@gmail.com
พญ.ธันยพร ไพรคณะรัตน์
praikanarat.tha@gmail.com
นพ.จิรวงศ์ ศรีสมบูรณ์
sjirawon@medicine.psu.ac.th
พญ.ณัฏฐนันท์ อ่อนประชู
23.karn@gmail.com
นพ.ธันว์ ตรีรัตน์พันธุ์
tuntrp@gmail.com
พญ.พัชร์ชิสา เมฆะอำนวยชัย
phetsha@gmail.com
นพ.ภคพล บำรุงศักดิ์
pakkapol.pb@gmail.com
นพ.ภคิน สุทธมุสิก
pakinogenogen@gmail.com

อาจารย์ผู้ประเมิน *

แพทยผู้ได้รับการประเมิน *

วันที่ประเมิน *

MM

/

DD

/

YYYY

HN *

1. Patient care

1.1 การประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด

1.1.1 ซักประวัติ ได้ครอบคลุม เหมาะสม *

3=ซักประวัติครอบคลุมทุกด้าน (ดีมาก)

2=ซักประวัติครอบคลุม แต่ขาดรายละเอียด (ดี)

1=ซักประวัติเฉพาะทางตา (พอใช้)

0=ขาดประวัติสำคัญใน preop (ทําไม่ได้ /ไม่ทํา)

N/A ไม่สามารถประเมินได้

PSU: ตรวจตา ได้ครอบคลุม เหมาะสม *

3=ตรวจถูกต้อง ครบทั้ง anterior & posterior segment (ดีมาก)

2=ตรวจถูกต้อง เฉพาะ anterior segment (ดี)

1=ตรวจครบ แต่ไม่ถูกต้อง (พอใช้)

0=ไม่ได้ตรวจ/ Staff ตรวจ (ทําไม่ได้ /ไม่ทํา)

N/A ไม่สามารถประเมินได้

1.1.2 สามารถส่งตรวจพิเศษที่เกี่ยวข้องได้ หากจําเป็น *

3=ส่งตรวจครบ แปลผลและจัดการได้ดี/ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจ(ดีมาก)

2=ส่งตรวจครบ แปลผลและจัดการได้บ้าง (ดี)

1=ส่งตรวจไม่ครบ หรือ ส่งมากเกินความจำเป็น (พอใช้)

0=ไม่ส่งตรวจแม้มีข้อบ่งชี้

ไม่สามารถประเมินได้/ ไม่ได้ทำ/ ทำโดย Staff

1.1.3 สามารถสรุปปัญหาและบอกทางเลือกการรักษาได้ *

3=สรุปปัญหาครบถ้วนและเลือกการรักษาได้เหมาะสม (ดีมาก)

2=สรุปปัญหาได้และบอกทางเลือกการรักษาได้บ้าง (ดี)

1=สรุปปัญหาไม่ครบถ้วน เลือกการรักษาได้เล็กน้อย (พอใช้)

0=ทําไม่ได้/ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

1.1.4 ให้ผู้ป่วยลงนามใน informed consent *

3=ลงนาม มีรายละเอียดถูกต้อง ครบถ้วน (ดีมาก)

2=ลงนาม รายละเอียดถูกต้อง แต่ไม่ครบ (ดี)

1=ลงนาม แต่รายละเอียดไม่ถูกต้อง (พอใช้)

0=ไม่มีใบ informed consent

N/A

1.1.5 มีความเอื้ออาทรใส่ใจ รักษาผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง แบบองค์รวม *

3=ดูแลแบบองค์รวมได้ดี ใส่ใจครบทุกปัญหา (ดีมาก)

2=ดูแลแบบองค์รวมได้บ้าง ใส่ใจพอควร (ดี)

1=ดูแลเฉพาะปัญหาทางตา ใส่ใจเอื้ออาทรน้อย (พอใช้)

0=ไม่ดูแลแบบองค์รวม ไม่มีความเอื้ออาทร/ทำโดย staff

N/A

2. Medical knowledge & procedural skills

2.1 เลือกวิธีการรักษาได้ตามข้อบ่งชี้ *

3=เลือกวิธีได้ถูกต้อง บอกรายละเอียดได้ครบ (ดีมาก)

2=เลือกวิธีได้ถูกต้อง บอกรายละเอียดได้บ้าง (ดี)

1=เลือกวิธีได้ถูกต้อง แต่บอกรายละเอียดผิด (พอใช้)

0=เลือกวิธีการรักษาผิด/staff เลือก

N/A

2.2 สามารถเลือก Anesthesia technique (choice and technique) *

3=เลือกได้เหมาะสม ปฏิบัติเอง เทคนิคถูกต้อง ทำให้ผ่าตัดได้ราบรื่น (ดีมาก)

2=เลือกได้ ปฏิบัติเอง เทคนิคถูกต้องส่วนใหญ่ เกิดปัญหาระหว่างผ่าตัดบ้าง (ดี)

1=เลือกได้บ้าง ปฏิบัติเอง เทคนิคถูกต้องบางส่วน ต้องแนะนำ (พอใช้)

0=เลือกไม่เหมาะสม ปฏิบัติเองแต่เทคนิคไม่ถูกต้อง อาจเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วย

0=ไม่ได้ปฏิบัติด้วยตนเอง/ done by Staff

N/A

2.3 การเตรียมผู้ป่วย กรณีผ่าตัด under general anesthesia (NPO&IV fluid, preop lab,shield, medication to OR) *

4=ทำได้ครบถ้วน 100% (4/4)

3=ทำได้ครบถ้วนเพียง 75% (3/4)

2=ทำได้ครบถ้วนเพียง 50% (2/4)

1=ทำได้ครบถ้วนเพียง 25% (1/4)

0=ไม่เตรียมผู้ป่วย หรือเตรียมแต่ไม่ครบถ้วนเลย/ทำโดย staff

N/A หรือ ผ่าตัด under local anaesthesia

2.4 การท่าหัตถการ Intraoperative

2.4.1 Patient & surgeon position *

3=กระจกตาขนานพื้น, surgeon นั่งหลังตรงและเท้าอยู่บน foot switch ตลอด (ดีมาก)

2=กระจกตาขนานพื้น, surgeon นั่งหลังตรง หรือเท้าอยู่บน foot switch (ดี)

1=กระจกตาไม่ขนานพื้น, surgeon หลังไม่ตรง เท้าไม่อยู่บน foot switch (พอใช้)

0=ไม่จัดท่าผู้ป่วย หรือ staff จัด

N/A

2.4.2 ทําผ่าตัดด้วย minimal touch technique เพื่อให้กายวิภาคของลูกตากลับมาเป็นปกติ และไม่มีการ trauma เพิ่มเติม จากการผ่าตัด *

4=ทำด้วย minimal touch technique ได้ดีมาก และไม่มี trauma เพิ่มเติมเลย (ดีมาก)

3=ทำด้วย minimal touch technique ได้ดี มี trauma เพิ่มเติมเล็กน้อย(ดี)

2=ไม่ทำผ่าตัดด้วย minimal touch technique และมี trauma เพิ่มเติมปานกลาง (พอใช้)

1=ไม่ทำผ่าตัดด้วย minimal touch technique และมี trauma เพิ่มเติมมาก

0=ทําไม่ได้/ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

2.4.3 Align limbus and any angled aspects of the laceration wound *

4=สามารถ align Limbus และทุกมุมของแผล laceration ได้ถูกต้องทุกแผล (ดีมาก)

3=สามารถ align limbus และมุมของแผล laceration ได้มากกว่า 75% ของจำนวน (ดี)

2=สามารถ align limbus และมุมของแผล laceration ได้ 50-75% ของจำนวน (พอใช้)

1=สามารถ align timbus และมุมของแผล laceration ได้น้อยกว่า 50% ของจำนวน

0=ไม่สามารถทำได้/ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

2.4.4 เริ่มเย็บตรงกึ่งกลาง wound แบ่งแผล 2 ด้านให้เท่ากัน และ เย็บ wound ที่ขอบเป็นลักษณะขาดแบบตั้งฉากก่อน wound ที่ขอบเป็นแบบ flap *

4=เริ่มเย็บตรงกึ่งกลาง แบ่งแผล 2 ด้านเท่ากัน และเย็บแผลขอบขาดตั้งฉากก่อนแบบ flap (ดีมาก)

3=เริ่มเย็บตรงกึ่งกลาง แบ่งแผล 2 ด้านเท่ากัน และเย็บแผล flap ก่อนแบบตั้งฉาก (ดี)

2=เริ่มเย็บไม่กึ่งกลาง แบ่งแผล 2 ด้านไม่เท่ากัน และเย็บแผลขอบขาดตั้งฉากก่อนแบบ flap

1=เริ่มเย็บไม่กึ่งกลาง แบ่งแผล 2 ด้านไม่เท่ากัน และเย็บแผล flap ก่อน

0=ทําไม่ได้/ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

2.4.5 ใช้ (1) monofilament suture, (2) spatulated needle, (3) nylon 10-0 for clear cornea and 9-0 for limbal/scleral wound (หรือวัสดุเทียบเคียง) *

3=ใช้ monofilament suture , spatulated needle, nylon 10-0 for clear cornea & 8-0 หรือ 9-0 for limbal/scleral wound (ดีมาก)

2=ใช้ถูกต้อง 2/3 (ดี)

1=ใช้ถูกต้อง 1/3 (พอใช้)

0=ทําไม่ได้/ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

2.4.6 (1) เย็บในทิศทางตั้งฉากกับ wound, (2) ความยาว bite 1.5-2 มิลลิเมตร (3) ลึกของความหนาของ 85-95% stroma *

3=ทำได้ 3 ข้อ ครบถ้วน (ดีมาก)

2=ทำได้ 2 ข้อ (ดี)

1=ทำได้ 1 ข้อ (พอใช้)

0=ทําไม่ได้/ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

2.4.7 ใช้เทคนิค simple interrupted sutures *

3=ใช้เทคนิค simple interrupted sutures หรือเทคนิคอื่นที่เหมาะสมกับแผล (ดีมาก)

0=ทําไม่ได้/ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

2.4.8 มัดปมด้วย slip knots หรือ square knots และฝังปมให้ ห่างจาก visual axis *

4=มัดปมด้วย slip knots หรือ square knots และฝังปมห่างจาก visual axis

3=มัดปมด้วย slip knots หรือ square knots แต่ฝังปมเข้าใน visual axis

2=ไม่มัดปมด้วย slip knots หรือ square knots และฝังปมห่างจาก visual axis

1=ไม่มัดปมด้วย slip knots หรือ square knots และฝังปมเข้าใน visual axis

0=ทําไม่ได้/ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

2.4.9 Form anterior chamber เป็นระยะ ผ่าน separate limbus-based paracentesisด้วย balanced salt solution หรือ OVD ตามความเหมาะสม *

4=Form A/C เป็นระยะผ่านแผล paracentesis (ดีมาก)

3=Form A/C เป็นระยะผ่านแผล laceration (ดี)

2=Form A/C ตอนเสร็จครั้งเดียว ผ่านแผล paracentesis

1=Form A/C ตอนเสร็จครั้งเดียว ผ่านแผล laceration

0=ทําไม่ได้/ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

2.4.10 เช็ค wound ที่เย็บเรียบร้อยแล้วว่ามี watertight closure *

3=เช็คแผลที่เย็บมี watertight closure ดี

2=เช็คแผลมี watertight closure > 50% ของแผล

1=เช็คแผลมี watertight closure < 50% ของแผล แผลไม่รั่ว

0=แผลไม่มี watertight closure แผลรั่ว

0=ไม่ทํา/ทำโดย staff

N/A

2.4.11 Complication awareness and management *

3=ตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนและ สามารถแก้ไขได้แองโดยไม่ต้องแนะนำ(ดีมาก)

2=ตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนบ้าง และ สามารถแก้ไขได้เมื่อได้รับคำแนะนำ(ดี)

1=ตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อนเล็กน้อย แต่ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยตนเอง(พอใช้)

0=ไม่ตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อน และ ไม่สามารถแก้ไขได้ด้วยตนเอง /ทำโดย staff

N/A

2.4.12 Post-operative order *

3=สั่งการรักษาได้หมาะสมกับผู้ป่วย และคำนึงถึงระบบการรักษา/ สิทธิ์การรักษา(ดีมาก)

2=สั่งการรักษาครบถ้วน แต่ไม่คำนึงถึงระบบการรักษา/ สิทธิ์การรักษา(ดี)

1=สั่งการรักษาไม่ครบถ้วน (พอใช้)

0=สั่งการรักษาไม่ถูกต้อง อาจเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วยได้

0=ไม่ได้สั่ง/ทำโดย staff

N/A

PSU: มีผลแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดหรือไม่

ไม่มี

มี (โปรดระบุภาวะแทรกซ้อนในข้อถัดไป)

Clear selection

PSU: โปรดระบุภาวะแทรกซ้อน (กรุณาแจ้ง resident ส่ง incident report ด้วยค่ะ)

หัตถการนี้ประเมินโดยวิธีใด
*

Direct observation

Video record review

สิ่งที่แพทย์ผู้ผ่าตัดทำได้ดีแล้วในการทำหัตถการครั้งนี้

สิ่งที่แพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถพัฒนาเพิ่มเติมได้ในการทำหัตถการครั้งต่อไป

การประเมินระดับศักยภาพโดยรวม *

Level 1 คือ สามารถปฏิบัติได้เองภายใต้การควบคุมของอาจารย์ อย่างใกล้ชิด

Level 2 คือ สามารถปฏิบัติได้เองภายใต้การชี้แนะของอาจารย์

Level 3 คือ สามารถปฏิบัติได้เองโดยมีอาจารย์ให้ความช่วยเหลือเมื่อต้องการ

Level 4 คือ สามารถปฏิบัติได้เอง โดยไม่ต้องกํากับดูแล

Level 5 คือ สามารถปฏิบัติได้เอง และควบคุมผู้ที่มีประสบการณ์น้อยกว่าให้ปฏิบัติได้

กรุณาลงชื่อ-นามสกุล และโรงพยาบาลที่สังกัดในช่องนี้ สำหรับอาจารย์ผู้ประเมินจากโรงพยาบาลร่วมฝึกอบรม

**เมื่อสิ้นสุด 36 เดือน ต้องได้ผลประเมิน level of entrustment อย่างน้อยระดับ 4 จำนวนขั้นต่ำ 1 ครั้ง**