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BodyCareTreatments Spa
Encuesta confidencial sobre la salud de la piel.
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Body Care Treatments Spa
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Estado o Provincia
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Teléfono Celular
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Ocupación
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Profesional Dermatólogo/Médico
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Teléfono Contacto de su Profesional Médico
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Teléfono Contacto para emergencias
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Nombre Esteticista
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¿Ha tenido usted o alguien cercano fiebre o malestar de fiebre en los últimos 14 días? Si es afirmativo aclare fecha. Si es negativo responda NO.
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¿Ha tenido usted o alguien cercano problemas respiratorios o dificultades al respirar? Si es afirmativo aclare fecha. Si es negativo responda NO.
*
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¿Es este su primer facial?
SI
NO
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¿Cuál es el motivo de su visita? Descripcion.
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¿Es su trabajo al aire libre o participa en actividades de más de 30 minutos expuesta al sol?
*
SI
NO
¿Está realizando algún tratamiento por alguna dolencia de la piel o problema? Si es afirmativo especifique. Si es negativo responda NO.
*
Your answer
¿Está embarazada?
*
SI
NO
¿Está tomando anticonceptivos? Si es afirmativo especifique. Caso contrario responda NO.
*
Your answer
¿Está usando o ha usado en algún momento: Acidos, Accutame, Tazarac, Azelex, Differin, Renova or Retin A para tratar acné? Si es afirmativo especifique con qué frecuencia y la última vez que lo tomó. Caso contrario responda NO.
*
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¿Tiene acné?
*
SI
NO
¿Suele tener manchas en la piel?
*
SI
NO
¿Es alérgica/o a algún cosmético, comida o medicamento? Si es afirmativo especifique. Caso contrario responda NO.
*
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¿Está tomando algún medicamento de forma oral o tópica? Si es afirmativo especifique. Caso contrario responda NO.
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Responda todos los items.
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SI
NO
¿Usa lentes de contacto?
¿Usted Fuma?
¿Padece de estrés?
¿Está realizando algún tratamiento de sustitución hormonal?
¿Ha tenido cáncer de piel?
SI
NO
¿Usa lentes de contacto?
¿Usted Fuma?
¿Padece de estrés?
¿Está realizando algún tratamiento de sustitución hormonal?
¿Ha tenido cáncer de piel?
¿Último día en el que se hizo algún tipo de rellenos en su piel (Botox, Restylane..)? Indique una fecha.
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¿Último día que se hizo algún tratamiento laser? Si es negativo indique ninguno.
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¿Qué productos utiliza actualmente? ¿Leche de limpieza, tonificante, exfoliante de granos, máscaras, cremas o pantalla de protección solar? Si es negativo indique ninguno.
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Your answer
¿Última vez que estuvo al sol o tomó el sol durante más de 30 minutos? Indique una fecha.
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¿Último día que se hizo Botox? Indique una fecha.
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Por favor marque si tiene de alguno de los siguientes:
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SI
NO
☐ Eccema
☐ Dolor de cabeza crónico
☐ Herpes
☐ Ampollas febriles
☐ Asma
☐ Hepatitis
☐ Problemas urinarios
☐ Lupus
☐ Marcapasos
☐ Hipertensión
☐ Histerectomía
☐ Implantes de metal
☐ Problemas nasales
☐ Trastornos Inmunes
☐ Problemas cardíacos
SI
NO
☐ Eccema
☐ Dolor de cabeza crónico
☐ Herpes
☐ Ampollas febriles
☐ Asma
☐ Hepatitis
☐ Problemas urinarios
☐ Lupus
☐ Marcapasos
☐ Hipertensión
☐ Histerectomía
☐ Implantes de metal
☐ Problemas nasales
☐ Trastornos Inmunes
☐ Problemas cardíacos
Otras enfermedades de la piel, especifique o indique Ninguno:
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Explique cualquier problema anterior o mencione otros de importancia, caso contrario indique Ninguno.
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Entiendo que los servicios ofrecidos no sustituyen ningún tratamiento médico y que toda la información proporcionada por el terapeuta es solo con fines informativos y no se considera prescriptivamente de naturaleza diagnostica. Entiendo que el propósito de la información aquí es ayudar al terapeuta en proporcionar un mejor servicio y es confidencial.
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