JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบสมัครเข้ารับการอบรมหลักสูตรผู้บริหารการสาธารณสุขระดับกลาง กระทรวงสาธารณสุข รุ่นที่ 34 ประจำปี 2564 ระหว่างวันที่ 3-28 พฤษภาคม 2564
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
1. คำนำหน้า
นาย
นาง
นางสาว
Other:
Clear selection
2. ชื่อ
Your answer
3. ชื่อเดิม (ถ้ามี)
Your answer
4. นามสกุล
Your answer
5. นามสกุลเดิม (ถ้ามี)
Your answer
6. ตำแหน่ง
Your answer
7. ตำแหน่งทางการบริหาร
Your answer
8. วันเดือนปีเิกิด
MM
/
DD
/
YYYY
9. อายุ (ปี)
Your answer
10. เลขที่สมาชิกสภาการพยาบาล
Your answer
11. เลขที่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
Your answer
12. เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน (13 หลัก)
Your answer
13. ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่
Your answer
14. หมู่ที่
Your answer
15. หมู่บ้าน
Your answer
16. ตรอก/ซอย
Your answer
17. ถนน
Your answer
18. ตำบล
Your answer
19. อำเภอ
Your answer
20. จังหวัด
Your answer
21. รหัสไปรษณีย์
Your answer
22. โทรศัพท์บ้าน
Your answer
23. โทรสารบ้าน
Your answer
24. โทรศัพท์มือถือ
Your answer
25. อีเมล
Your answer
26. Line ID
Your answer
27. สถานที่ปฏิบัติงานปัจจุบัน เลขที่
Your answer
28. หมู่ที่
Your answer
29. ตรอก/ซอย
Your answer
30. ถนน
Your answer
31. ตำบล
Your answer
32. อำเภอ
Your answer
33. จังหวัด
Your answer
34. รหัสไปรษณีย์
Your answer
35. โทรศัพท์ที่ทำงาน
Your answer
36. โทรสารที่ทำงาน
Your answer
37. ประวัติการศึกษาระดับอุดมศึกษา (เรียงจากคุณวุฒิต่ำไปสูง ตามลำดับ)
Your answer
38. ประวัติการทำงาน (จากอดีตถึงปัจจุบัน)
Your answer
39. ประโยชน์หรือความจำเป็นที่ต้องเข้ารับการอบรม
Your answer
40. โรคประจำตัว
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี ขอนแก่น.
Report Abuse
Forms
