Прохання про допомогу/ Request то, help
Заповніть цю форму якомога детальніше на украінській чи російській мові.  

У нас є запаси інсуліну і різні види смужок та інше, що потрібно людям з діабетом.
І це звичайно безкоштовно.
Однак багато що залежить від достаф вки по Украіні - ми намагаємось доставляти якомога швидше, в лікарні, чи центри доставки. Заповніть будь ласка форму і ми вас повідомимо як тільки буде доставка в вашому районі.

Усі дані зберігаються нами для цілей цієї ініціативи і не будуть передані.


Please fill out this form this request as detailed as possible/ We will help you and send you supplies and will work for you during this crisis/ All the data is only for this purpose and will not be shared further.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Казбіч Наталя *
+380679188158Ваш номер телефону (ОБОВЯЗКОВО) / Your phone number *
natasha21021986@gmail.comВаша електронна адреса / Your email *
Дніпропетровська область місто Кам'янське, вулиця Рилеєва,115Ваша адреса: область, місто, вулиця, будинок, квартира)/ What is the address of where are you *
Тест смужки контур плюс 5-10 пачок або акку чек перформа 5-10 пачок,сенсор лібре 1 (2-4 штуки) ,інфузіонки для помпи акку чек флекс лінк 2-4 пачки, глюкагон 1 шт.Які МЕДИКАМЕНТИ вам потрібні? Перерахуйте все, що вам потрібно, включаючи назви брендів. У нас є майже все що є в наявності: інсулін, тест смужки, проколювачі, тест метри, інсулінові ручки тощо, Перерахуйте точну кількість того, що вам потрібно рядок за рядком// What supplies do you need. List everything you need, in exact quantity of what you need, line by line *
На 30 днів *
На 10 днів.На скільки днів у вас залишилось тест смужок на визначення рівня глюкози?/ How many days of blood glucose test strips do you have left? *
Чи знаєте ви інших діабетиків, яким потрібна допомога? Ви можете звязатись з ними? Будь ласка, розкажіть про нас своім друзям, якщо вони знають інших діабетиків, яким потрібна допомога/ Do you know other diabetics that need help? Can you contact them? Please tell your friends about us, in case they know other diabetics that need help. *
Так,знаю. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms